PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LA NIÑEZ MALTRATADA

1. GENERALIDADES.

La Secretaria de Salud Pública Municipal, a través de su Proyecto Red de Promoción del Buen Trato, ha elaborado esta guía dirigida a los funcionarios de salud, consciente de que la salud mental de la niñez y la juventud se encuentra influenciada por las condiciones de vida, los procesos biológicos, las relaciones sociales y el medio natural y cultural, desafortunadamente en un contexto cargado de actos violentos.

Fenómenos como la violencia, atentan contra la potencialidad del ser tanto en el presente como en el futuro. Este es uno de los factores de riesgo determinantes para la salud mental que influencia todos los planos.

La violencia, y dentro de ella el maltrato contra niños y jóvenes, es un fenómeno epidémico que puede catalogarse de "invisible" (privado legítimo); por lo cual no se conoce la magnitud de la problemática que debe intervenirse pero que la prioriza dada sus secuelas.

El comité coordinador del programa de Redes de Promoción del Buen Trato de Santiago de Cali, considera que una intervención eficiente a este problema, debe abarcar cuatro frentes: Primero, la promoción de los factores protectores (individuales y sociales) que publiciten la convivencia y el buen trato como requisitos para la salud mental. Segundo, la prevención y el control de los factores de riesgo. Tercero, una atención integral a las víctimas de la violencia y a sus familias. Cuarto, establecer un observatorio epidemiológico que permita conocer y abordar la magnitud del fenómeno.

Este enfoque en Red quedasustentado por ser el maltrato infantil un fenómeno multicausal. Bajo esta dinámica participan sectores como el de la Justicia, el Medico-Legal, el Sector Salud, el de Educación y el de Bienestar Social y Protección, que por tradición han trabajado aislados. La visión de la Red es generar una cultura de responsabilidad social y protección a la niñez y la juventud, posibilita la unidad de criterios, esfuerzos, intereses y recursos, en torno a la atención del maltrato.

Las Redes por el Buen Trato se convierten entonces en un mecanismo y un medio facilitador de las políticas por los Municipios Saludables y de la estrategia de Escuelas Saludables, permitiendo coherencia e integralidad en la atención a situaciones tan complejas como el maltrato infantil.
 
 
 
 

2. MARCO TEORICO.

Proponemos el siguiente marco con el fin de unificar conceptos generales en torno al problema.
 

2.1. Factores de riesgo.

Los factores de riesgo son los agentes internos o externos o situaciones que hacen más probable que una enfermedad, evento o lesión suceda.

La identificación oportuna de estos factores estaría encaminada a desarrollar estrategias educativas o de seguimiento a aquellas familias en riesgo de maltrato infantil. En la atención a niños se convierten en un valioso instrumento para la confirmación de casos, cuando existe la sospecha. Estos factores de riesgo se describen a continuación:
 

2.1.1. Respecto al Niño.

• Niños no deseados.
• Bebes prematuros o con hospitalización prolongada.
• Retraso mental o parálisis cerebral.
• Deformidad física.
• Síndrome de Dawn.
• Enfermedades crónicas.
• Hiperkinéticos.
• Alteraciones en el desarrollo Psicomotor.
• Menores de tres años.

2.1.2. Respecto a los padres y a la familia.

• Padres o cuidadores con antecedentes de maltrato o privación psicoafectiva en su infancia. Poca tolerancia al estrés y a la frustración.
• Pobre socialización, baja autoestima.
• Padres jóvenes e inmaduros.
• Falta de información e inexperiencia específica sobre la crianza de los niños.
• Crisis familiares por necesidades básicas insatisfechas.
• Tolerancia frente al castigo con dolor, como método educativo. Padres o adultos que utilizan cualquier instrumento para su aplicación sin tener en cuenta los daños físicos y emocionales que puedan causar a los niños.

• Ignorancia de padres o adultos frente al desarrollo de los niños, generando expectativas distorsionadas frente a ellos.
• Disfunciones en la familia.
• Alteraciones en el sistema de vinculación afectiva Padres-Hijos, generando rechazo, tardanza en los cuidados, malos tratos, baja expresión de afecto con el niño.
• Negligencia.
• Factores de predisposición, especialmente asociados con el ser padrastro o madrastra.
• Uso de alcohol o drogas, enfermedades mentales, trastornos emocionales o de personalidad.

2.1.3. Respecto a circunstancias, situaciones y factores sociales.

• Desempleo.
• Baja escolaridad.
• Hacinamiento.
• Desequilibrio económico y social.
• Consideración del niño como un estorbo; tanto para los planes de esparcimiento, como de crecimiento personal y económico.
• Migraciones campo-ciudad.
• Niños víctimas de fuego cruzado.
• Inestabilidad política y económica.
• Corrupción.
• Pérdida de valores.
• Tolerancia social al maltrato.

2.2. Definición del maltrato.

De acuerdo con la Edición Especial de Temas de Pediatría de Paidos, el maltrato infantil es entendido como toda acción u omisión que entorpece el desarrollo integral del niño, lesionando sus derechos; desde los círculos más particulares e íntimos de la familia, hasta el contexto general de la sociedad y donde quiera que ocurra.

2.2.1. Tipos de Maltrato.

• Maltrato físico: Toda forma de agresión que causa daño no accidental provocando lesiones internas, externas o ambas.
• Maltrato psicológico: Es el daño (intencional o no) que se causa contra las habilidades de un niño, dañando su autoestima, su capacidad de relacionarse y su habilidad para expresarse y sentir. Esto ocasiona un deterioro en su personalidad, socialización y en general en el desarrollo armónico de sus emociones y habilidades; limitando e inhabilitando su desarrollo potencial.
• Abuso sexual: Todo acto en el que una persona, en una relación de poder, involucra a un menor en una actividad de contenido sexual que propicia su victimización y de la que el ofensor obtiene gratificación. (Se entiende la relación de poder como aquella que nace de una diferencia de fuerza, edad conocimiento o autoridad, entre víctima y ofensor).
• Abuso por descuido: Involucra la privación de las necesidades básicas que garantizan al niño un desarrollo biopsicoafectivo normal. Existe la posibilidad de brindar alimentación, educación, salud o cuidado a los niños; pero no se brinda o existe abandono total.

2.2.2. Otros tipos de maltrato.

• En instituciones escolares: Está relacionado con el modelo pedagógico tradicional que se aplica en gran parte de los planteles educativos del país. Este propicia y mantiene el maltrato, pues está sustentado en una relación de poder y autoridad (docente-alumno).

• En instituciones de salud: El funcionario de salud tiene el "saber clínico", el paciente que recibe la atención es "sujeto pasivo" de toda esta acción médica y paramédica. Muchas veces se desconoce la integridad de este "paciente" como ser biopsicosocial. Se presentan algunos aspectos de salud para ejemplificar la situación de la institución.

• En el laboratorio. En las tomas de las pruebas y entrega de los resultados de laboratorio, pueden darse tratos bruscos y deshumanizados.

• En odontología: El profesional no es capaz de controlar la ansiedad del niño, pierde la paciencia fácilmente, asume acciones rígidas y fuertes para llevar a cabo procedimientos dentales sin importarle el estado emocional del niño.

• Maltrato arquitectónico: Las construcciones son en su mayoría diseñadas para adultos.

• Televisivo: Horarios y contenidos inapropiados para los niños.

• Maltrato cariñoso: Algunas "caricias" y expresiones de afecto físicamente inapropiadas; como pellizcos en las mejillas, abrazos ahogadores, raspones por barbas y bigotes. Asustar a los niños "como una forma de jugar con ellos", obsequiarles regalos desde la perspectiva de los adultos.

• Maltrato textilero: Los padres y las persona que diseñan y fabrican ropa para niños, desconocen la anatomía y contextura de los niños.
• En el transporte escolar: Un carro de cinco puestos se convierte en un "transbordador" con 10 ó 12 niños a bordo, apretujados y sin cinturón de seguridad.
• Maltrato místico y ritos satánicos: Ciertas religiones o sectas, utilizan como práctica el sacrificio de los niños. Otras, obligan a sus hijos a prácticas religiosas en condiciones no apropiadas para ellos.

2.2.3. Indicadores de maltrato.

• A continuación se presentan cuadros que contienen signos o indicadores que nos sirven como guía para la detección de posibles casos de maltrato físico, psicológico, abuso por descuido o abuso sexual del menor.

Maltrato físico del menor.

Abuso por descuido del menor.

Maltrato psicológico del menor

Abuso sexual del menor.

3. OBJETIVOS.

• Divulgar lineamientos que garanticen la atención integral, oportuna y humanizada a todos los casos de maltrato infantil atendidos en las instituciones de salud.

• Potenciar el trabajo en red para la atención a la niñez maltratada.

4. ESTRATEGIA METODOLÓGICA.

4.1. Aspectos claves.

Para llevar a cabo con eficiencia, efectividad y calidad la atención de casos de maltrato infantil en las instituciones de salud, es necesario tener en cuenta aspectos tales como:
 

4.1.1. Sensibilización y Capacitación.

Sensibilizar y capacitar a todo el personal sobre conocimientos y particularidades del maltrato infantil, con el fin de implementar la detección, recepción y atención de casos de manera adecuada. El personal debe estar capacitado y conocer los procedimientos, metodologías y personas a cargo del manejo de este tipo de casos en la institución.
 

4.1.2. Construcción del grupo interdisciplinario.

Constituir e implementar un equipo interdisciplinario de trabajo (profesionales de medicina, psicología, enfermería y trabajo social), con el objetivo de:

1. Brindarse apoyo mutuo a través de canales efectivos de comunicación.
2. Compartir información.
3. Tomar decisiones conjuntas.
4. Planear acciones.
5. Proporcionar atención integral.

4.1.3. Actividades del grupo interdisciplinario.

1. Incrementar y mejorar las estrategias de sensibilización, dirigidas al grupo de profesionales e instituciones en el área de la salud. Igualmente fortalecer los controles en la calidad de la atención de esta misma área.
2. Coordinar y ejecutar la actualización del personal que labora en el área de salud, en el tema del maltrato infantil
3. Implementar actividades de promoción del buen Trato y de prevención, identificando e interviniendo factores de riesgo de maltrato.
4. Planear, controlar y evaluar actividades realizadas.
5. Conocer y difundir las competencias de las instituciones involucradas en la atención jurídico legal y de protección en general a la niñez.
6. Participar en el diagnóstico de casos y explorar los diferentes tipos de maltrato y sus posibles combinaciones.
7. Realizar un adecuado estudio de los casos para lograr una óptima intervención disciplinaria (incluida la visita domiciliaria para confirmación y seguimiento).
8. Orientar, según el caso, la intervención de los profesionales.
9. Velar por el correcto diligenciamiento de los registros, en los casos de maltrato infantil atendidos.
10. Hacer las remisiones y contra-remisiones pertinentes en cada caso.
11. Orientar e informar a los familiares y al paciente, sobre el proceso de atención; teniendo presente el respeto de la confidencialidad.
12. Educar al menor y al adulto responsable, sobre la importancia de cumplir con las prescripciones de cada una de las especialidades.
13. Elaborar, en conjunto con la familia y el personal de salud, planes integrales de rehabilitación que favorezcan una mejor comprensión y relación con el niño.
14. Notificar a las autoridades competentes, la existencia de un caso de maltrato detectado en el servicio. Evaluarlo en Red; tanto intra como extra institucionalmente, según su complejidad.
15. Establecer contactos con Redes extrainstitucionales.
16. Velar por que los instrumentos de referencia y contrareferencia, sigan el curso adecuado.

4.1.4. Actividades del personal administrativo de oficios varios.

1. Los porteros, cajeros, aseadores, secretarias y otros empleados, son claves en la recepción de casos de maltrato infantil. Ellos, que son la parte "externa" de la institución, deben brindar un trato amable a las personas que llegan.
2. Deben tener buena disposición y saber brindar la orientación adecuada.
3. El trato brindado debe expresar ayuda, apoyo solidaridad y respeto.
4. Deben participar en talleres de sensibilización y capacitación para la detección y recepción de casos de maltrato.

4.1.5. Actividades del personal de salud.

1. Participar en los procesos de capacitación y actualización que se realicen sobre el tema.
2. Diligenciar los registros propios del programa.
3. Detectar oportunamente casos de maltrato.
4. Hacer contacto con el coordinador del programa y la persona afectada.
5. Comunicar al equipo interdisciplinario cuando se detecten los casos, con el fin de realizar un manejo integral.
6. Intervenir de manera directa en el caso, utilizando los métodos terapéuticos propios de su profesión.
7. Orientar a los padres o cuidadores en la cultura de la no violencia.

4.2. Momentos de la atención.

Se presenta el siguiente cuadro que esquematiza las situaciones más comunes de consulta infantil. Se trata de que además de la atención que se presta a los casos evidentes de maltrato, se haga una búsqueda activa de los mismos.
 

Esquema para la atención del maltrato a la Niñez.

*1. Trate siempre de apoyarse en el Equipo Interdisciplinario.

*2. Véase cuadros de signos o indicadores de maltrato

Algunos aspectos que complementan o amplían lo anterior se presentan a continuación:
 

PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LA NIÑEZ MALTRATADA

a) Recomendaciones para personal capacitado.

• Escuchar con respeto, interés, solidaridad y confidencialidad, el relato del afectado.
• No se deben emitir conceptos sin un conocimiento adecuado.
• Reducir las ansiedades del agredido y su acompañante.
• Utilizar un lenguaje claro, entendible y que no confunda o deje más preocupada a la persona acerca de su situación y de sus posibles soluciones.
• No se debe atropellar la intimidad del individuo con las preguntas que se hagan; pero sí se debe tratar de esclarecer la situación.
• Es fundamental mostrar total credibilidad en las palabras del niño para que el relato se fundamente en la confianza y pueda darse una actitud positiva.
• Informar sobre los servicios existentes en la institución y en otras instituciones.

• Diligenciar el registro establecido para violencia intrafamiliar y abuso sexual.

• Teniendo en cuenta la clasificación de signos y síntomas, definir qué funcionario de la institución realizará la intervención; o si hay que remitirlo a otra entidad que disponga del recurso humano o de la capacidad resolutiva necesaria.
• Cuando el niño lo solicite, se debe realizar una entrevista individual con él. Esto puede ser señal de que no desea ser escuchado por nadie más y de que confía en la persona que atiende el caso.

• Negligencia severa.
• Lesión neurológica importante, explicada como una caída "rutinaria".
• Abuso sexual.

El objetivo de la terapia es que el afectado recupere la capacidad de autocuidado de su cuerpo, sus emociones y sus relaciones; su autonomía, su autoimagen, su autoestima. La intervención debe ser realizada por un profesional en la materia que puede mantener la objetividad para prestar la ayuda indicada.

La intervención será efectiva con el agresor, en la medida en que éste reconozca su problema y considere que con ayuda profesional puede superarlo. Se alcanzarán mejores resultados si no busca la ayuda presionado por factores externos tales como la amenaza de separación o denuncia penal.

d) Acerca del seguimiento.

Las normas generales de seguimiento de las formas de maltrato infantil, hacen referencia fundamentalmente a la relación entre el maltratador y el maltratado.

El primero debe demostrar que posee dentro de sí mismo, los elementos de contención que le permitan la convivencia familiar, y que no existe posibilidad de que vuelva a maltratar a ningún niño. El segundo debe adquirir la capacidad de defenderse del maltrato por sí mismo o acudiendo a personas de la familia, de la comunidad o funcionarios del Estado (comisarías de familia, inspectores de policía etc.) que le brinden la protección necesaria.

Este proceso puede durar algunos días, meses o inclusive años, dependiendo de las condiciones particulares de las personas involucradas en la situación: Maltratante, maltratado, familia y comunidad.

En términos generales, revisiones al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año de haber terminado el tratamiento, son suficientes para determinar la evolución que ha tenido el caso.

Objetivos del seguimiento.

• Evaluar el impacto de la intervención realizada.
• Evitar que se repita el problema.
• Mantener comunicación y ayuda con el agredido y su familia durante el período de conflicto.
• Intervenir a tiempo en caso de reincidencia.

• Revisar la evolución de las lesiones físicas, prevenir secuelas, educar, informar, orientar.

• El seguimiento debe ser realizado por el personal de salud y la institución legal que atendió el caso.
• Debe hacerse una evaluación permanente hasta determinar que se está fuera de peligro.
• Deben hacerse visitas domiciliarias a los 15 días; a los 2 meses y a los 6 meses.
• Deben hacerse citaciones periódicas al menor y a su familia.

Pueden participar los promotores de salud, las madres comunitarias, los líderes comunitarios o personas reconocidas y de confianza en la comunidad.

Los líderes comunitarios requieren capacitación permanente y en casos que lo ameriten, intervendrán con el grupo interdisciplinario.

Estas personas, de ser aceptadas por las familias, realizarán visitas domiciliarias; lo que puede lograrse con el diálogo persistente sin criticar ni juzgar su comportamiento, a fin de generar confianza de ambas partes.
 
 
 

5. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN.

Proponemos el siguiente marco:
 

Resultados

Indicadores

1. Difusión institucional acerca del tema del maltrato infantil.             2. Fortalecimiento de la Red de Promoción del Buen Trato de Santiago de Cali.

Indicadores de Eficiencia: 1. Número de eventos de sensibilización, de información o de trabajo alrededor del tema realizados por cada SILOS. 2. Número de planes de trabajo desarrollados por cada SILOS. Número de reuniones de la Red. Número de participantes. Indicadores de efecto/Impacto Circulación de información entre las instituciones, entre las personas y entre la comunidad. Capacidad para movilizar y sensibilizar a la opinión pública. Aumento en las denuncias y búsqueda de ayuda.

 

• Asociación Colombiana Para la Defensa del Menor Maltratado. El drama de la niñez maltratada. Santafé de Bogotá. 1992

• Instituto del Seguro Social Seccional Caldas. Promoción del Buen Trato en la infancia para la prevención del maltrato y el abuso sexual. Santafé de Bogotá 1997.

• Defensoría del Pueblo Fundación FES y UNICEF. Intervención de casos de abuso sexual en estado de crisis. Santafé de Bogotá. 1995.

• Margarita Inés Quirós. Lineamientos para la promoción del Buen Trato a los menores en Colombia, en el desarrollo de la política vida, salud y paz. Santafé de Bogotá. 1998.

• Franco S., Ochoa Jaramillo D., Hernández Álvarez M. La promoción de la salud y la seguridad social. Corporación Salud y Desarrollo. Santafé de Bogotá. 1995.

• Margarita Inés Quirós Arango, Víctor Julio Restrepo Giraldo, Clara Inés Restrepo Forero. José Alberto Suárez García. Buscando alternativas. 1995.

• Fundación Paniamor. Manual de Contenidos. Violencia y Abuso Contra Personas Menores de Edad. San José de Costa Rica. 1996

• Paidós. Temas de Pediatría. Ed. Nestlé. Barranquilla. 1995