INTRODUCCIÓN.

Los cambios en el comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles y las nuevas políticas de salud, especialmente aquellas dirigidas a la protección de la infancia y la adolescencia, exigen transformaciones permanentes en los procesos de gestión y vigilancia epidemiológica del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI).

El PAI centra sus acciones en seis planes principales. Estos obedecen a la política establecida por la Cumbre Mundial de la Infancia, que busca mejorar la salud y el bienestar de la población infantil:
 

PLANES PAI

Plan para Consolidar y Certificar la Erradicación de la Poliomielitis.

Plan de Eliminación del Sarampión. Meta establecida para el año 2000.

Plan de Control de la Rubéola y la Rubéola Congénita.

Plan de Eliminación del Tétanos Neonatal.

Plan de Control de la Hepatitis B.

Plan de Control de otras enfermedades inmunoprevenibles: Tosferina, Difteria, Tuberculosis, Parotiditis y meningitis por Haemophilus Influenzae.

Desde 1996 el Programa PAI y la Oficina de Epidemiología han venido impulsando acciones de intervención y vigilancia de las meningitis bacterianas, al igual que acciones para proteger poblaciones especiales. Entre otras: Comunidades indígenas, desplazados por la violencia y habitantes de la calle.
 

1. OBJETIVOS DEL PAI.

El Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, es una acción conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunación. Esto, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles. Los objetivos del PAI son:
 

OBJETIVOS

Reducir la morbilidad y la mortalidad causadas por Poliomielitis, Tosferina, Tétanos Neonatal, Difteria, Tuberculosis, Parotiditis, Sarampión, Rubéola y Meningitis.

Sentar las bases que garanticen un apoyo financiero nacional, que asegure la continuidad del programa. Esto, con el fin de que toda la población continúe teniendo acceso a los servicios de vacunación.

Erradicar la circulación del virus salvaje de la Poliomielitis.

Eliminar el Tétanos Neonatal.

2. METAS DEL PAI.

Atendiendo a los propósitos anteriormente señalados, el PAI se ha fijado las siguientes metas:
 

METAS

Concertar con todos los alcaldes del país, las acciones del PAI que se puedan desarrollar dentro del PAB (Plan de Atención Básica). Esto, con el fin de garantizar la cobertura universal de vacunación.

Mantener, en la población objeto del programa, coberturas de vacunación por biológico y municipio iguales o superiores al 95%. Se deben tener en cuenta para BCG, situaciones diferenciales de acuerdo con la cobertura municipal del parto institucional.

Disminuir a menos del 15% la tasa de menores de un año de edad, que entre la 1a y 3a dosis de una vacuna, abandonan la aplicación.

Mejorar en un 100% la respuesta inmunológica de los menores de cinco años a la vacunación con DPT y Antipoliomielítica. Aplicar refuerzos obligatorios a los 18 meses de edad (o al año de la tercera dosis), y a los cinco años.

Mejorar en un 100% la respuesta inmunológica de los menores de 10 años a la vacunación con Triple Viral (Rubéola, Sarampión, Parotiditis), aplicándoles un refuerzo obligatorio.

Vacunar con Triple Viral el 100% de los jóvenes entre 14 y 15 años de edad. Esto, mediante la Segunda Jornada Nacional de Vacunación Contra Rubéola Congénita, cumpliendo así con el propósito de impactar radicalmente esta patología.

Evitar la aparición de brotes de Sarampión en cada uno de los municipios del país. Para ello se deben mantener coberturas con la Triple Viral iguales o superiores al 95%, en niños menores de un año. Se deben cumplir estrictamente los lineamientos para la vigilancia epidemiológica del Sarampión.

Vacunar el 100% de los menores de un año con Antipolio, DPT, BCG y MMR.

Vacunar con Antipolio, DPT, BCG, y MMR, el 100% de los susceptibles menores de 4 años, que no fueron vacunados durante su primer año de vida.

Vacunar el 100% de las gestantes con Toxoide Tetánico.

Vacunar con Toxoide Tetánico el 100% de las mujeres en edad reproductiva, en todas las áreas endémicas de Tétanos Neonatal.

3. ACCIONES PRIORITARIAS.

De acuerdo con la Ley 100, es necesario especificar las acciones prioritarias del PAI dentro del Plan de Atención Básica (PAB) y dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS):
 

3.1. El PAI dentro del PAB.

Concertar con cada uno de los alcaldes y gobernadores las acciones propias del PAI dentro del PAB, las cuales son de obligatorio cumplimiento.
 
 

ACCIONES PAI EN EL PAB

Coordinar permanentemente las actividades del PAI con todas las Instituciones Promotoras de Salud (IPS).

Evaluar mensualmente las coberturas de vacunación, por biológico y municipio, en menores de un año. Igualmente en el grupo de un año (Triple Viral), en el de embarazadas (TD), y en el de las mujeres en edad fértil de zonas en riesgo para la transmisión del Tétanos Neonatal (TD).

Identificar mensualmente zonas que estén en riesgo por tener bajas coberturas de vacunación (inferiores al 95%). Esto con el fin de implementar inmediatamente los correctivos necesarios para mejorar los resultados.

Implementar oportunamente las jornadas de intensificación de la vacunación, cuando se detecten brotes de alguna de las enfermedades inmunoprevenibles en las zonas de alto riesgo.

Identificar grupos especiales de población con quienes es difícil implementar estrategias específicas para su vacunación y protección.

 

3.2. El PAI dentro del POS.

De acuerdo con lo estipulado por el Ministerio de Salud, y teniendo en cuenta las políticas y metas nacionales del esquema básico de vacunación, se tienen en cuenta la Triple Viral(MMR) y el Toxoide Tetánico para escolares y adolescentes.

4. CONCEPTOS TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS.

Las recomendaciones para la inmunización en niños y adultos, se fundamentan en hechos científicos conocidos acerca de los inmunobiológicos, en los principios sobre inmunización activa y pasiva y en las consideraciones epidemiológicas y de salud pública.

El uso de las vacunas implica la protección parcial o completa contra un agente infeccioso, pero también asumir riesgos que van desde reacciones leves hasta severas. La decisión de vacunar se debe sustentar en el análisis de la relación "riesgo-costo-beneficio". Esto implica que al cambiar las circunstancias epidemiológicas; las estrategias y los esquemas de vacunación deben ser revisados, adecuados y adaptados a las nuevas situaciones.
 

4.1. Inmunobiológico:

Es el producto utilizado para inmunizar. Incluye vacunas, toxoides y preparados que contengan anticuerpos de origen humano o animal; tales como inmunoglobulina (IG) y antitoxinas.
 

4.2.Vacunación:

El término vacunación significó inicialmente la inoculación del virus de la viruela vacuna (de las vacas), para inmunizar contra la viruela humana. Hoy en día se utiliza para referirse a la administración de cualquier vacuna, independientemente de que el receptor quede adecuadamente inmunizado.
 

4.3. Inmunización:

4.4. Antígeno:

5. VACUNACIÓN.

5.1.Vía de administración.

5.2. Sitio de aplicación.

Es el lugar anatómico seleccionado para aplicar la vacuna, de manera que la posibilidad de daño tisular, vascular o neural sea mínima.

Las inyecciones subcutáneas se aplican usualmente en la región deltoidea. La BCG se aplica en la región deltoidea izquierda, por vía intradérmica estricta.

Los sitios preferidos para las inyecciones intramusculares en los niños son: Las caras laterales y anteriores de los muslos (hasta los 3 años) y la masa muscular del deltoides (en mayores de 3 años).

En inyecciones de elevado volumen o cuando se necesite administrar múltiples dosis como con las inyecciones de Ig, se utilizará el cuadrante supero externo de uno de los glúteos, en su parte más alta y externa.
 

5.3. Técnicas de Aplicación.

5.4. Cobertura óptima de vacunación.

Es el porcentaje de población vacunada, que se requiere para cortar la cadena de transmisión de una enfermedad determinada. La cobertura óptima varía según la enfermedad. Las siguientes deben ser las coberturas mínimas para menores de un año; refiriéndonos a las enfermedades inmunoprevenibles objeto del PAI:

Poliomielitis 90%

Difteria 80%

Tosferina 80%

Tétanos 100%

Sarampión 95-100%
 

6. VACUNAS.

6.1. Tétanos.

Enfermedad neurológica aguda no contagiosa, producida por la toxina del Bacilo Tetánico. Desde el punto de vista epidemiológico es importante distinguir el Tétanos Neonatal (en menores de 28 días), del Tétanos que afecta a otros grupos de edad. La tasa de letalidad (en ambos grupos) puede llegar a más del 50%.
 

6.1.1. Características Generales.

1. Agente: Clostridium Tetani. Bacilo gram-positivo anaeróbico.
2. Reservorio: Tracto intestinal del hombre y algunos animales domésticos, especialmente el caballo.
3. Modo de transmisión: En menores de 28 días, por contaminación del cordón umbilical con el agente. En otros grupos de edad, por contaminación de heridas con él agente.
4. Período de incubación: De 3 a 28 días. Generalmente seis días. A menor tiempo de incubación, la posibilidad que la enfermedad sea más grave es mayor.
5. Transmisibilidad: Universal.
6. Susceptibilidad: Universal.
7. Inmunidad:

• Si la madre está vacunada, el recién nacido está protegido hasta por tres meses, gracias a los anticuerpos maternos.
• Por la vacunación completa con el Toxoide.
• La enfermedad no confiere inmunidad.

6.2. Sarampión (Measles)

Enfermedad aguda, sumamente contagiosa. Se caracteriza por fiebre alta, conjuntivitis y coriza, que generalmente preceden a un exantema morbiliforme; al final del cual aparece una descamación leve de la piel. Las complicaciones son frecuentes en desnutridos y la tasa de letalidad puede llegar al 5%.
 

6.2.1.Características generales.

1. Agente: Virus del Sarampión. Paramyxoviridae. Morvillivirus.
2. Reservorio: El hombre.
3. Modo de transmisión: Cuando se exhalan gotas de secreciones respiratorias pertenecientes a personas infectadas. El virus puede ser viable en esta forma, hasta por 2 horas.
4. Período de incubación: De 7 a 14 días.
5. Transmisibilidad: Desde 5 días antes, hasta 5 días después de aparecida la erupción. Es considerada una de las enfermedades más contagiosas.
6. Susceptibilidad: Universal.
7. Inmunidad:

 

 
 
 
 
 

*Por infección natural.

*Por vacunación.

*Por inmunidad pasiva materna en los primeros meses de vida.

8. Prevención: La mejor medida de protección, es la inmunización de la población susceptible. Especialmente los menores de 5 años.

6.3. Parotiditis (Momps/Paperas)

Enfermedad viral aguda y contagiosa. Se caracteriza por fiebre, hinchazón y dolor al tacto de una o más glándulas; por lo regular las salivares, la parótida y a veces las sublinguales o submaxilares.

En ocasiones ataca el SNC (Sistema Nervioso Central), páncreas, testículos (15 a 20%) y ovarios (5%). Alrededor de un 30% de las infecciones son subclínicas. Rara vez es letal. Las complicaciones más comunes son: Esterilidad en ambos sexos, Meningitis Aséptica, Pancreatitis, Pericarditis, Artritis, Mastitis, Nefritis y Tiroiditis.
 

6.3.1. Características Generales.

1. Agente: Paramixovirus (virus de las paperas).
2. Reservorio: El hombre infectado únicamente.
3. Modo de transmisión: Por gotas de aerosol de secreciones oro faríngeas. Por contacto directo con la saliva de la persona infectada.
4. Período de incubación: 14 a 21 días. Usualmente 18 días.
5. Transmisibilidad: Desde 6 días antes, hasta 9 días después de que aparecen las manifestaciones clínicas.
6. Susceptibilidad: Universal.
7. Inmunidad: *Por la enfermedad (clínica o subclínica)*Por vacunación.
8. Prevención: La medida más importante de prevención primaria, es la vacunación de los susceptibles (MMR). La inmunización pasiva (Ig o Ig hiperinmune), no brinda protección contra la enfermedad ni contra sus complicaciones.

6.4. Rubéola (Rubela).

Enfermedad viral generalizada, aguda y contagiosa. Tiene dos modalidades clínicas: La Rubéola adquirida y la Rubéola Congénita. Su mayor gravedad radica en la forma congénita. Esta produce múltiples malformaciones fetales, incluidos SNC, corazón y órganos de los sentidos.
 

6.4.1. Características Generales.

1. Agente: Virus de la Rubéola (RNA). Familia: Togaviridae. Género: Robivirus.
2. Reservorio: El hombre únicamente.
3. Modo de transmisión: En la forma adquirida; la transmisión es de persona a persona. Por contacto con secreciones o por inhalación. (Nasofaríngea, sangre u orina, a veces). En la forma congénita; la transmisión es transplacentaria. Por infección materna (clínica o subclínica), con viremia, infección placentaria y subsecuente infección fetal. El impacto de la enfermedad en el embrión o feto es mayor, entre más temprana sea la edad gestacional. El 25% de los recién nacidos, cuyas madres hayan adquirido la enfermedad en el primer trimestre de la gestación, tendrán anomalías.
4. Período de incubación: En la modalidad adquirida, de 16 a 18 días. Límite de 14 a 23 días.
5. Transmisibilidad: Aproximadamente 7 días antes de comenzar la erupción y por lo menos 4 días después. Los niños afectados de Rubéola Congénita excretan el virus por 6 meses o más.
6. Susceptibilidad: Universal.
7. Inmunidad:

*Por la vacunación.
 

6.4.2. Prevención de la Rubéola.

La Ig suele tener elevados títulos de Ig G antirubéola. La aplicación de elevadas dosis de Ig (20-30 ml) en embarazadas seronegativas expuestas, suele prevenir las manifestaciones clínicas. Sin embargo, su protección contra la viremia y por ende, contra la Rubéola Congénita, es incompleta.

La medida preventiva por excelencia es la vacunación. Esta puede llevarse a cabo desde los 10 meses de edad. Para controlar la Rubéola congénita, es necesario que las mujeres en edad fértil sean inmunes. Para ello se recomienda vacunar a las mujeres susceptibles, teniendo prioridad las mujeres que trabajen en condiciones de aglomeración con niños y adolescentes.

6.4.3. Vacuna MMR o Triple Viral. (Papera – Rubéola-Sarampión)

1. Se administra una sola dosis de 0.5 ml a partir de los 12 meses de edad.
2. Se presentan en frascos liofilizados de 1.5, 10, 20 y 50 dosis. Las 3 primeras son las que más se utilizan.
3. Una vez reconstituido el liofilizado, su coloración va desde un amarillo claro a un rosa pálido. Debe ser utilizado durante la jornada laboral diaria, teniendo la precaución de no exponerlo al calor excesivo ni a la luz solar directa.
4. Se utiliza jeringa desechable con aguja de calibre 25 5/8 de pulgada. Se aplica en inyección subcutánea. Cara externa, tercio superior del brazo. Usualmente el izquierdo.
5. Contraindicaciones: Ninguna.

6.4.4. Reacciones y Complicaciones.

La reacción en el sitio de la vacuna es escasa y leve.

Entre un 5% y un 15% de los niños vacunados, pueden presentar hipertermia, no superior a 39,5 grados Centígrados. Esta puede ir acompañada o no por erupción, y se presenta entre los primeros 5 y 12 días después de la aplicación de la vacuna. Deben administrarse medidas antipiréticas.

La vacuna de la MMR contiene pequeñas cantidades de neomicina, que usualmente son menores a las usadas en pruebas cutáneas de hipersensibilidad.
 

6.5. Hepatitis B.

La Hepatitis B es una infección viral aguda que puede cursar asintomática, evolucionar a un padecimiento crónico o llegar a producir la muerte. Además, la Hepatitis V (VHB) es un importante factor de riesgo para el Cáncer Hepático.
 

6.5.1. Características Generales.

1. Agente: Virus de la Hepatitis B.
2. Reservorio: Humanos con infección aguda o crónica. Portadores a los que se les ha identificado por la presencia de Antígeno Australiano (HbsAG). El mejor marcador de infectividad es el recientemente descrito Antígeno e (HB eAG).
3. Modo de transmisión: La sangre, la saliva, el semen y los líquidos vaginales son infecciosos. La transmisión se produce por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea e intradérmica). También se produce a través de mucosas con líquidos corporales infectantes; como puede ocurrir en accidentes por pinchazos con agujas. Por transfusión de sangre o sus derivados, por uso de agujas contaminadas, por hemodiálisis, por cirugía de la cavidad oral, por cirugía transplacentaria, en la lactancia, por contacto sexual o por contacto físico íntimo.
4. Período de incubación: Entre 6 semanas y 6 meses. El promedio es de 60 a 90 días. Depende del número de virus del inóculo, así como del modo de transmisión y factores del huésped.
5. Transmisibilidad: Depende de la vía de transmisión y de la historia natural del padecimiento en el sujeto potencialmente contagiante. Los portadores crónicos son infectantes de por vida. Al parecer, el individuo es infectante muchas semanas antes de que comiencen los primeros signos, durante todo el curso clínico agudo de la enfermedad y lo sigue siendo en la fase de portador crónico; la cual puede persistir durante años o por toda la vida.
6. Susceptibilidad: Universal. Los anticuerpos AntiHB son protectores. La inmunidad firme aparece después de la infección, si surgen anticuerpos contra el HbsAg 8antiHBs y el HbsAg es negativo.
7. Inmunidad:

*Por vacunación con virus inactivados.

*Pasiva con inmunoglobulina humana hiperinmune contra Hepatitis B.
 

6.5.2. Prevención.

Control de las formas de transmisión percutánea: *Utilización de sangre y sus derivados con examen negativo contra HbsAg. *Esterilización adecuada de agujas, instrumental quirúrgico y odontológico. Uso de agujas y jeringas desechables. * Manipulación adecuada de material biológico. *Inmunización de sujetos de alto riesgo activa y pasivamente.

6.5.3.Vacuna Anti-Hepatitis B.

Todas las vacunas contra la Hepatitis B son fracciones vírales inactivadas provenientes de la sangre de enfermos o de portadores. Otras provienen de la producción del antígeno en bacterias o levaduras. Esto se hace con tecnología de DNA recombinante. Se presenta en ampollas de 1 ml.

La vacuna es eficaz en sujetos inmunocompetentes. Su eficacia y seroconversión disminuyen con la edad, a partir de los 40 años. Esto también sucede con ciertos grupos de riesgo como los dialisados crónicos. No se ha determinado la duración exacta de la inmunidad.
 

SE RECOMIENDA USO DE LA VACUNA EN:

Trabajadores de la salud expuestos al riesgo.

Pacientes y trabajadores de instituciones.

Pacientes en hemodiálisis.

Bisexuales y homosexuales activos.

Usuarios de drogas intravenosas.

Pacientes con trastornos crónicos de la coagulación.

Personas que hayan tenido contactos íntimos o sexuales con portadores del VHB.

Heterosexuales con gran actividad sexual.

Viajeros a áreas endémicas.

Hijos de madres infectadas con el VHB.

En los recién nacidos, expuestos perinatalmente, se administran 0.5 ml MI de Ig HB y 0.5 ml de vacuna. Esto se hace durante las primeras horas después del nacimiento. Se aplica una segunda dosis de 0.5 ml al mes y otra a los 6 meses.

En niños mayores y adultos se administra 1 ml. MI, con dosis adicionales a los 2 y a los 6 meses. En casos en que se requiera inmunización rápida, se aplican 3 dosis con intervalos de 1 mes y un refuerzo a los 12 meses.
 

7. OTRAS VACUNAS.

7.1. Anti - Haemophilus Influenzae B.

Se recomienda vacunar a los 2, 4 y 6 meses de edad, con refuerzo a los 15 meses. Si el niño es mayor de 5 años no se recomienda utilizar la vacuna. Todas las instituciones de salud tienen la obligación de inmunizar a los menores de un año afiliados y vinculados.