La Organización Panamericana de la Salud cumple este año un siglo de trabajo en pro de la salud de la población de la región de las Américas. Todos los países han venido desarrollando en el transcurso de este año numerosas actividades que globalmente han sido un reconocimiento a un gran esfuerzo conjunto de la Oficina y los países, cuyo logro ha sido el progreso sostenido de la salud en la Región.

Como ocurre con los aniversarios personales, los de las instituciones no solamente constituyen ocasión propicia para el festejo, sino oportunidad para la meditación. Por ello, a propósito del Centenario de la Organización, en Colombia decidimos deliberadamente no solamente festejar sino reflexionar acerca de lo que ha sido un siglo de cooperación en el país. Sin embargo, desde un comienzo el propósito fue diferente al de un recuento histórico más o menos ilustrativo. La intencionalidad, fue la de desarrollar un trabajo analítico de una ya larga relación dinámica entre la Oficina y el país, siempre alrededor del tema central de la Salud Pública. Más aún, nos animó a hacerlo, el que en este momento, confluyen varias realidades con aires de renovación: entre otras, el comienzo de un nuevo siglo, un cambio de gobierno en el país, un inminente relevo en las autoridades de la Organización, apasionadas discusiones acerca de las corrientes globalizantes y sus repercusiones en lo social.

Trascendiendo el recuento institucional que, irremediablemente hubiera constituido una visión muy sesgada, decidimos que la reconstrucción del pasado y el análisis del presente requerían enriquecerse con las visiones y aportes de representantes de muchos sectores. Además y de paso, esta amplia convocatoria servía a un propósito secundario pero desde nuestra perspectiva no menos importante: la necesaria discusión sobre la salud pública. Para ello, la Organización conformó un grupo de personas conocedoras de la historia general del país, de la historia de la salud pública en Colombia y de la cooperación, todos con diferentes niveles de aproximación: en las distintas épocas y por sus vivencias como docentes, trabajadores de la salud pública e investigadores y funcionarios y ex funcionarios de la Organización.

El proceso de investigación contó con la generosa participación de muchas personas y entidades, hasta lograr configurar un producto plasmado en esta publicación. Del proceso aprendimos la importancia de guardar la memoria institucional para cuando desaparecen los actores y nos deja el propósito de procurar documentar el trabajo y de guardar con celo los documentos

El propósito nunca fue el de un recuento exhaustivo Sin embargo, con gran satisfacción entregamos su producto. Estamos seguros que su lectura desprevenida será muy enriquecedora desde el punto de vista histórico. Todos los comprometidos en su construcción, damos fe de haber aprendido y entendido mucho de la Organización, del país y de su devenir histórico y del desarrollo de la salud pública en Colombia.

Sin embargo, y recuperando la intencionalidad principal de este empeño, esperamos que esta publicación sirva de pretexto para emprender numerosos y amplios procesos de discusión y análisis acerca de la salud del país y el contexto nacional e internacional en que se mueve, de la cooperación internacional que recibe y requiere, con miras al fortalecimiento de la salud pública y al desarrollo de mejores condiciones de vida para los colombianos.

Quisiera finalizar la presentación de esta publicación tomando de la Declaración de Alma Ata lo que creo esta en el espíritu que anima a la Organización y que dice: "La existencia de desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vía de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente..."

INTRODUCCION

A la par con el discurrir de un siglo XX convulsionado, los países latinoamericanos se vieron en la necesidad de fortalecer sus estructuras estatales, en medio de un proceso complejo de reorganización mundial de los mercados internacionales. Como fruto de la acción combinada de las dinámicas socioeconómicas y políticas generadas por un sistema capitalista en desarrollo, la búsqueda de formas internacionales de organización y regulación fue una necesidad cada vez más imperiosa para la interacción de los Estados, así como una de las manifestaciones de la dinámica globalizadora que atravesó todo el final del milenio.

La OPS, como organización continental, fue hija de estos procesos sociales en los que los estados nacionales americanos se configuraron en amplias redes de interdependencia e intercambio. Articulada con el proyecto expansionista de una naciente potencia mundial, los Estados Unidos de América, la Organización, en su momento Oficina Sanitaria Internacional y posteriormente Oficina Sanitaria Panamericana, canalizó la ampliación del intercambio en las Américas bajo consignas civilizatorias, modernizantes e higienistas.

Pero si bien la génesis de la OPS cobró un sentido instrumental para la expansión de los mercados y la intensificación de los intercambios comerciales, es preciso señalar que, al mismo tiempo, constituyó el mecanismo afortunado mediante el cual la salud adquirió un reconocimiento totalmente nuevo e importante en el nivel continental, a la par que se le reconocía la categoría de problema estratégico para la región y sus países. En esta situación, la acción de la OPS, alimentada por un desarrollo científico-técnico progresivo y por las crecientes demandas de salud, rebasó los límites impuestos por intereses unilaterales y se enfrentó a las complejidades de un escenario socioeconómico y político multifacético en el orden mundial posterior a la segunda Gran Guerra.

La nueva estructura multipolar en 1947, fortalecida en 1958, en medio de la escena mundial de posguerra, posibilitó un cierto consenso desde los años 60 en el seno de una organización que, no sólo asesoraba a los diferentes países miembros, sino que también representaba los pactos que surgían entre ellos. Esto permitió el despliegue de acciones coherentes y múltiples que hicieron de la OPS un símbolo de la acción cooperativa internacional y una herramienta para la planificación de la salud en el ámbito regional. Desde la fortaleza alcanzada mediante este estatus, la acción de la OPS pudo desplegarse con vertiginosa rapidez. Adicionalmente, un cierto impulso proveniente de un ideal tecnocrático y solidario en ascenso en el plano mundial, le permitió afianzarse como un actor importante en el escenario de la política sanitaria continental.

La lucha contra enfermedades importantes desde los puntos de vista social, económico y político, la promoción y el apoyo a las respuestas estatales para enfrentar las necesidades sanitarias, y el fortalecimiento técnico de un recurso humano cada vez más indispensable para agenciar la acción sanitarista, constituyeron los grandes frentes de trabajo de la labor de asistencia y cooperación técnica de la OPS con los Estados Miembros, todo ello cobijado bajo la impronta de un discurso y un quehacer salubristas. El derecho a la salud, la salud para todos y, más tarde, la equidad, fueron banderas poderosas que lograron aglutinar las voluntades de los países en acuerdos de acción continental. Aunque no siempre coherentes con sus propios planteamientos, los países latinoamericanos buscaron la manera de ajustar sus estructuras y dinámicas sanitarias para responder a las necesidades de salud de sus propios habitantes en el marco de los llamados y los convenios internacionales, generalmente propiciados por la OPS.

En Colombia, la OPS consolidó su presencia institucional en el decenio de los cincuenta, convirtiéndose en protagonista de primera línea y en referente clave para la acción sanitaria, papeles destacados que mantuvo durante más de tres décadas. A su vez, el Estado colombiano, en su accidentado proceso de configuración y de búsqueda de legitimidad, acogió de manera activa muchos de los planteamientos agenciados por la Organización, validó las acciones de asistencia técnica que ella le ofrecía y las incorporó como un complemento casi natural a su labor de definición de políticas en salud.

Pero, como lo muestra la historia de las tendencias y vicisitudes en la relación entre la OPS y el Estado colombiano aquí relatada, la confluencia de intereses e intercambios entre estas dos instancias se dio en una dinámica de cambios y transformaciones de la sociedad en su conjunto que afectaron a los dos componentes de dicha relación. De allí la especificidad de los desarrollos, los logros y las dificultades de la cooperación técnica en Colombia. La OPS tuvo giros y énfasis diversos, según la confluencia internacional de factores socioeconómicos, políticos y científico-técnicos propios de cada período. El Estado colombiano, a su vez, transitó por mutaciones y reorganizaciones que le imponía el ritmo de la convulsionada sociedad colombiana, que no siempre expresaban una adecuada coherencia entre las necesidades sociales y políticas y las reformas institucionales.

Unas veces de la mano de los programas de erradicación de enfermedades, otras de la mano de proyectos de integración de los servicios asistenciales, unas más desde referentes planificadores, y otras desde estrategias como la atención primaria, con el leit motiv del vínculo entre salud y desarrollo -omnipresente desde comienzos de los años 60- la relación OPS-Estado colombiano configuró íntimas y complejas articulaciones entre saberes y poderes, entre tecnocracias locales y foráneas y entre actores sociopolíticos y coyunturas críticas.

En esta articulación, los dos grandes actores de esta historia se volvieron mutuos validadores de sus propias acciones. El Estado colombiano reconoció en la OPS un instrumento útil y pertinente para adelantar la labor de coordinación de la acción sanitaria nacional y continental, mientras que la presencia de la OPS se constituyó en un legitimador del Estado colombiano y de sus políticas de salud. En esta confluencia, hubo logros tan importantes como la disminución de la mortalidad infantil y materna, la erradicación de la viruela y de la poliomielitis, la creación de una red pública de servicios que iban más allá de la atención individual para afianzar una salud pública con innegable presencia nacional.

Pero esta positiva adecuación de la interacción entre los socios de la cooperación aquí estudiada experimentó dificultades intermitentes, como era apenas natural, hasta que perdió su vitalidad con las profundas transformaciones que se empezaron a llevar a cabo desde finales de los años 80 y comienzos de los 90. Por un lado, el reordenamiento internacional alinderó a las nuevas fuerzas políticas e institucionales que adquirieron un papel cada vez más importante en la formulación de las políticas sociales internacionales y nacionales y, concretamente, en la política de salud; por otro, el país cambió entre otras razones por la incorporación de nuevas fuerzas al sistema político, bajo la guía de claros derroteros neoliberales.

Con ello, la OPS no sólo vio disminuir su liderazgo en la orientación de las políticas de atención médica en el ámbito internacional, sino que, en el plano nacional, se encontró por fuera del proceso crítico de reorientación del sistema de salud que se estaba cumpliendo. El país, o mejor, los gobiernos de los noventa ya no concebían de la misma manera la participación de la Organización y, más aún, ya no estimaban de la misma forma el papel de una organización de cooperación internacional como la OPS, situación que se expresaba también en ámbitos transnacionales. Paralelamente, la autoridad sanitaria por excelencia, el Ministerio de Salud, se transformó de tal manera que afectó el diálogo entre los dos actores de la añosa relación. Los ejes centrales de la política no se discutían, mientras se realizaban programas puntuales de cooperación con escasa articulación. La OPS fue testigo del impacto de las transformaciones globales sobre los consensos tácitos entre los países latinoamericanos que le habían permitido cierta eficacia en su labor político-técnica en el campo sanitario. Y el Estado colombiano, disuadido por su propia convicción de estar innovando en el terreno de la organización de los sistemas de salud, consideró que la Organización tenía poco que decir frente a las propuestas de ese momento de los años 90.

Por ello, y es la situación actual, surge nuevamente la inquietud acerca del papel que debe cumplir la OPS en el escenario sociopolítico contemporáneo en el nivel regional, así como frente a los países miembros. ¿Cuál debe ser el nuevo acuerdo que renueve la relación OPS-Estado colombiano? Los dilemas que se abren son abrumadores. Sólo se podría decir, si la historia nos permite con su luz atisbar en los recintos del futuro, que la interacción entre las dos instancias podrá ser mantenida, como una relación fecunda, en la medida en que ellas mismas construyan acuerdos sólidos sobre las necesidades prioritarias de los colombianos en materia de salud y sobre las vías para conseguir un mayor bienestar para la población en su conjunto y en su diversidad. No será fácil, pero hay indicios y esfuerzos que apuntan en esa dirección.

De parte de la Organización, la actual orientación de su labor en pro de la garantía del derecho a la salud y la superación de las inequidades en este campo puede ser esclarecedora y servir de referente nacional. Si la evaluación de las FESP se convierte realmente en un instrumento para fortalecer la rectoría del sistema por parte de las autoridades sanitarias, desde la perspectiva del derecho universal y la equidad, seguramente los gobiernos acudirán a este valioso componente de la cooperación. Si la OPS lanza al debate público nacional e internacional la necesidad de reorientar las políticas por una nueva concepción de la salud pública, con seguridad encontrará nuevos aliados, dentro y fuera del aparato estatal.

La nueva concepción debe tender, como ya lo ha planteado OPS, hacia una salud pública revitalizada y vigorosa, además de participativa y democrática. Una salud pública capaz de superar el reduccionismo de las externalidades, para avanzar hacia la "intervención colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas", como se afirma en el proyecto de las FESP. Una salud pública que reconozca las especificidades del conflicto armado -dato que necesariamente debe tener cualquier política social en Colombia- y su impacto en la salud de las personas y en el desempeño de los servicios de salud; una salud pública que proponga estrategias de reorganización de los recursos disponibles hoy para la atención médica, con la única pretensión de lograr metas de bienestar, de salud y de superación de las inequidades; una salud pública que convoque a la solidaridad de los ciudadanos para hacer de la salud uno de los objetivos de la acción colectiva; una salud pública que recupere el compromiso de los trabajadores de la salud hacia la vida saludable de las personas más que al mejoramiento de sus precarias condiciones laborales y socioeconómicas. En fin, una salud pública remozada que sirva de anclaje para tantas iniciativas, acciones y realizaciones que hoy están dispersas y, fatalmente atrapadas, en la lógica de los mercados de los servicios de salud.

De parte del Estado colombiano, es indispensable redefinir las necesidades de la cooperación internacional en salud, sobre la base de cumplir y hacer cumplir el mandato constitucional, tantas veces enunciado y pocas realizado, de ofrecer a toda la población unos servicios de salud guiados por la universalidad, la eficiencia, la solidaridad, la equidad y la participación. Las necesidades son muchas y los recursos ya no son tan escasos. La definición de políticas estatales de salud y no sólo de gobierno, es un imperativo del momento para construir una visión de largo plazo. Las confluencias son posibles y necesarias, tanto de los esfuerzos intersectoriales y de la sociedad en su conjunto, como de los aportes de la cooperación internacional que la Organización ofrece, en las distintas modalidades. Una visión de la salud pública de las dimensiones enunciadas anteriormente puede, sin duda, convertirse en herramienta de gobierno y de reorganización de las políticas públicas.

Cien años son poco para la humanidad, pero son mucho para la vida de las instituciones y, naturalmente, de los individuos. Las instituciones y las organizaciones pueden sucumbir, pero también pueden reordenar sus estructuras y sus propósitos frente a nuevas exigencias. La coyuntura actual es, sin duda, un verdadero reto, tanto para organismos como la OPS como para algunos Estados nacionales que, como el colombiano, parecen estar sumidos siempre en la incertidumbre de la crisis permanente. Un replanteamiento de una relación prolongada, como la que aquí se ha examinado, puede ser el puente hacia un segundo centenario, siempre factible para las instituciones ya afianzadas en el tiempo, que miran al pasado para recomponer su futuro.

Capítulo 1: Preámbulo de una relación, 1902-1920

La interacción entre la Oficina Sanitaria Internacional (OSI), primer antecedente de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), y el Estado colombiano comenzó un poco tarde, si se compara con otros países latinoamericanos. Puede decirse que la cooperación directa y propiamente dicha entre la OPS y el Estado colombiano se inició en el decenio de 1950, si se tiene en cuenta la presencia de funcionarios permanentes en el país, y la cantidad y la calidad de los proyectos de cooperación en higiene y salud, en el marco de las transformaciones que las dos instancias vivieron después de la Segunda Guerra Mundial, como se verá más adelante. Con anterioridad a esta fecha, en particular durante los dos primeros decenios del siglo XX, las relaciones entre ambas instituciones se limitaron a la expedición de leyes sobre policía sanitaria e infraestructura de sanidad portuaria por parte del aparato estatal colombiano de higiene pública, tomando como base los acuerdos emanados de las sucesivas reuniones sanitarias de los países americanos e, incluso, de las Conferencias Internacionales de los Estados Americanos. Pero el análisis de estas primeras interacciones, a las que se ha denominado "preámbulo", requiere una breve exploración de las relaciones internacionales referidas a los problemas de salud de finales del siglo XIX y comienzos del XX.

Pactos iniciales de la salud internacional americana

Aunque durante la segunda mitad del siglo XIX no existía consenso entre médicos e higienistas acerca de las causas de enfermedades como el cólera, la peste o la fiebre amarilla, ni sobre sus modos de transmisión y tratamiento, la necesidad de establecer mecanismos para proteger las fronteras nacionales contra las epidemias condujo a la celebración de Conferencias Sanitarias Internacionales promovidas principalmente por los países europeos, como las de París en 1851 y 1859, de Constantinopla en 1866, Viena en 1874, Roma en 1885, Venecia en 1892 y Dresde en 1893. La quinta de estas conferencias se celebró en Washington en 1881, a raíz de una epidemia de fiebre amarilla iniciada en Brasil en los años 70 y que arribó a los Estados Unidos en 1878 (Bustamante, 1955: 1-2; Moll, 1940: 1220). Pero no sería sino hasta comienzos del siglo XX, cuando una serie de circunstancias económicas, políticas, sociales y culturales hicieron posible la creación de organizaciones internacionales con cierta estabilidad, inicialmente para prevenir el contagio y la expansión de las enfermedades infecciosas y, después, para regular e impulsar la higiene y la sanidad en el ámbito internacional.

Se ha señalado el período comprendido entre la primera y la segunda guerras mundiales, como un período de transición de los tratados y convenciones entre naciones hacia el establecimiento de organizaciones internacionales para promover salud y bienestar (Weindling, 1995: 2). Un estudio de Martin David Dubin (1995: 56), acerca de la Organización de Salud de la Liga de las Naciones, se refiere a la existencia de una "episteme mundial biomédica y de salud pública" que entre las dos guerras mundiales habría adquirido confianza en su habilidad para reducir la aparición de epidemias y controlar la propagación de infecciones, gracias a un cuerpo de conocimientos sobre la etiología y la epidemiología de un buen número de enfermedades. Sin ninguna duda, los avances de disciplinas nuevas como la bacteriología, la inmunología y la parasitología proporcionaron a los higienistas un credo científico sobre el cual construyeron visiones optimistas acerca de la posibilidad de controlar las enfermedades infecciosas. Pero, antes que otorgar un papel único y determinante al progreso científico, es preciso reconocer la importancia decisiva que, en la creación de organizaciones de cooperación internacional en salud, tuvieron el desarrollo del comercio, la rivalidad entre las potencias europeas y de éstas con el poder emergente en América, los Estados Unidos, y la importancia estratégica que para este país tenía el comercio con los países latinoamericanos.

En fecha tan temprana como 1902, en el continente americano se creó la Oficina Sanitaria Internacional (OSI), llamada a partir de 1923 Oficina Sanitaria Panamericana (OSP), desde 1947 Organización Sanitaria Panamericana (OSPA) y desde 1958, Organización Panamericana de la Salud (OPS). La idea de citar a reuniones periódicas de los representantes de sanidad de los países americanos[1] y crear la OSI surgió de la Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos que se celebró en México del 22 de octubre de 1901 al 22 de enero de 1902, mediante resolución específica (ISB, 1903: Preface). A esa conferencia asistieron como delegados por Colombia Rafael Reyes y Carlos Martínez Silva (Sanín Cano, 1909: 17), al primero de los cuales le correspondió -ya como Presidente de la República, entre 1904 y 1909- dar los primeros pasos para iniciar la cooperación de este país con la OSI. Las Conferencias Internacionales de los Estados Americanos fueron propiciadas por el gobierno estadounidense desde 1890, cuando se realizó la primera de ellas en Washington, en el marco del proceso de ascenso sostenido de los Estados Unidos hacia el primer lugar de las potencias mundiales, desplazando a Inglaterra de esa posición. El continente americano, por razones evidentes, constituyó el primer objetivo de las políticas tendientes a consolidar este ascenso, y dentro de este propósito se creó, a partir de las Conferencias de Estados Americanos, la Oficina Internacional de las Repúblicas Americanas, luego Unión Panamericana, que finalmente desembocaría en la Organización de Estados Americanos (OEA).

Las reuniones periódicas especializadas en el tema sanitario convocaban a un buen número de los países de este continente y tenían como fin asegurar la cooperación eficaz entre ellos para mantener activo el comercio, con un mínimo riesgo de difusión de enfermedades, especialmente en el territorio de los Estados Unidos. Desde sus inicios, tales reuniones mantuvieron una estrecha relación con las ya citadas Conferencias Internacionales de los Estados Americanos, como lo demuestra la secuencia de estas dos clases de reuniones. La I Convención Sanitaria Internacional se efectuó en Washington entre el 2 y el 5 de diciembre de 1902 a petición de la Segunda Conferencia Internacional de Estados Americanos, como ya se señaló, con asistencia de 11 países, dentro de los cuales no estuvo Colombia. En ella se decidió que la OSI estuviera conformada por una junta de siete miembros expertos en enfermedades epidémicas y que funcionara -entre otras razones, por precariedad de medios- en las instalaciones del Servicio de Salud Pública del gobierno de los Estados Unidos en Washington. En su desarrollo, en cuanto a políticas, recursos financieros, técnicos y humanos y locaciones, el papel del gobierno norteamericano sería cada vez más importante y dominante, hasta el punto de que la OSI/OSP "funcionó hasta el comienzo de los años treinta con un personal reducido, siendo virtualmente una rama del Servicio de Salud Pública de los EE.UU." (Cueto, 1996: 179).

También debe tenerse en cuenta la relación de la OSI/OSP con entidades norteamericanas de carácter privado, interesadas, por diversas razones, en el tema de la salud y la sanidad, especialmente con la Fundación Rockefeller (FR). En el plano continental, además, por lo menos hasta mediados del siglo XX, se dieron formas de interacción, ayuda técnica y financiera entre diversas instancias: Estado norteamericano, Servicio de Salud Pública de los EE.UU., la FR, Conferencias de las Repúblicas Americanas, Estados latinoamericanos, "Convenciones" y Conferencias Sanitarias continentales, OSI/OSP y los servicios de sanidad de los estados de América Latina. Una red intrincada de relaciones en la cual estaba claro dónde residía el control sobre los mecanismos políticos y financieros y, también, técnicos de la salud, dado el poder hegemónico de los Estados Unidos en materia económica y comercial en todo el continente. No es un azar que los organismos médicos y sanitarios de la marina y el ejército norteamericanos hicieran parte muy visible de esa red. Por ello, quizás la OSI/OSP pasó inadvertida en el estudio editado por Paul Weindling (1995) sobre los movimientos y organizaciones internacionales de salud entre 1918 y 1939. Esta omisión podría interpretarse en visión retrospectiva como que en el período de entreguerras, la OSI/OSP no era considerada una organización internacional al ser difícil diferenciarla del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y de su partenaire, la FR.

En el discurso de apertura de la I Convención Sanitaria realizada en Washington en 1902, Walter Wyman, el Presidente de la Convención y Cirujano General del Servicio de Salud y del Hospital de la Marina de los Estados Unidos, especificó cuatro temáticas básicas para las deliberaciones: información, cuarentena, sanidad e investigación científica (ISB, 1903: 14). Wyman hizo manifiesto el sentido de misión y de cruzada que habría de caracterizar durante casi todo el siglo la lucha por la protección contra las enfermedades, definiendo aquella reunión como "la primera de una serie de peregrinaciones anuales al altar de hygeia" (ISB, 1903: 13). Asimismo, David J. Hill, de la Secretaría de Estado de ese país, identificó a la enfermedad como "un enemigo" que debía "ser combatido con inteligencia", ya que los "viejos terrores y enemigos visibles de la humanidad", como eran los "salvajes" y los "animales montaraces", habían sido prácticamente destruidos (ISB, 1903: 16). Este espíritu de misión y de cruzada, en su doble sentido religioso y militar, será permanente a lo largo de la historia de la relación de la OSI/OSP con América Latina durante la primera mitad del siglo XX.

En esa primera reunión, que los actores políticos y del campo de salud en Colombia solían llamar "la convención de Washington", los países miembros adquirieron los siguientes compromisos:

Las responsabilidades colectivas de los gobiernos eran las de obedecer las recomendaciones de las Convenciones Sanitarias que "serán gobernadas por las resoluciones acordadas en la Conferencia Internacional de los Estados Americanos de México", en 1901-1902, y contribuir con el fondo de 5 mil dólares para el establecimiento de la Oficina Sanitaria Internacional (Bustamante, 1955: 2).

A esta primera convención le siguieron la II Convención Sanitaria Internacional realizada en Washington en 1905, y la III, en México en 1907, la cual estableció relaciones entre la OSI y la Organización Internacional de Higiene Pública (OIHP), con sede en París[2]. En el interregno entre la I y la II Convenciones se había realizado la Tercera Conferencia Internacional de los Estados Americanos, en Río de Janeiro en 1906, que recomendó crear una oficina regional de la OSI en Montevideo para los países no andinos del sur del continente, además de Bolivia. Vino luego la reunión en donde se abandonó el término "convención", la IV Conferencia Sanitaria Internacional de San José de Costa Rica, a finales de diciembre de 1909 y comienzos de enero de 1910, en la cual la discusión de medidas internacionales contra las enfermedades cuarentenales -cólera, peste, fiebre amarilla y fiebre tifoidea- dejó de ser la principal preocupación, y se dio mayor espacio a problemas nacionales básicos como vacunación obligatoria contra la viruela, campañas contra la malaria y la tuberculosis, centralización de la legislación sanitaria nacional y promoción de estudios científicos de las enfermedades tropicales. En este último campo se hizo énfasis en parasitología, anatomía patológica, establecimiento de laboratorios en los puertos marítimos para diagnosticar los enfermos y realizar investigaciones en medicina tropical y patología general, de acuerdo con las recomendaciones de las autoridades de salud (Bustamante, 1955: 7).

En la V Conferencia Sanitaria Internacional de Santiago de Chile en 1911, se empezó a plantear la necesidad de contar en las reuniones y en las oficinas central y locales con personal especializado en higiene y enfermedades epidémicas, y se insistió en la participación de los responsables de las instancias oficiales de higiene de los países en las conferencias. También se habló de la necesidad del permanente contacto de estos organismos con la oficina central de Washington. Pero, a partir de esta reunión, se suspendieron las conferencias hasta 1920, a causa de la primera guerra mundial.

Colombia y los acuerdos internacionales

Si bien desde 1888 los médicos higienistas colombianos, como el doctor Nicolás Osorio, promotor y miembro de la primera Junta Central de Higiene (JCH), propugnaban por la adecuación de la legislación nacional a las convenciones sanitarias internacionales (Quevedo et al, 1993: 179), esto no se concretó sino hasta el final de la primera década del siglo XX. Por esta misma época hizo presencia en el país la FR, que ya para 1909 había creado una Junta o Comisión Sanitaria cuyos propósitos y logros le permitieron una amplia acción en el campo de salud de varios países de la región americana (García y Quevedo, 1998). La incorporación de las convenciones sanitarias en las decisiones del aparato estatal colombiano y las acciones realizadas en el campo de la higiene pública en el país, fueron el resultado de la articulación particular entre la dinámica política y económica internacional liderada por los Estados Unidos, y las necesidades del desarrollo socioeconómico interno, frente a las cuales los grupos dirigentes nacionales tenían propuestas y acciones no siempre coherentes ni ajenas a sus intereses particulares.

Los elementos más importantes de dicha articulación estuvieron dados por la creciente importancia de los Estados Unidos como potencia mundial, económica y militar. Una prueba contundente del poder de ese país para las elites nacionales fue su intervención en la "separación" de Panamá en 1903. En el desarrollo económico nacional, que desde el siglo XIX se basó en la exportación de materias primas y productos agrícolas, Estados Unidos comenzaría a jugar un papel central al desplazar a las naciones europeas como principal comprador de los productos colombianos, además de convertirse en el primer inversionista de capital en Colombia, en especial en la explotación de petróleo, el cultivo del banano y los transportes. Los gobiernos de las primeras décadas del siglo XX, encontraron los recursos financieros que requerían para pagar sus proyectos modernizadores, en términos de infraestructura y servicios, en la nación del norte. A pesar del distanciamiento y la tensión con los Estados Unidos producto de su intervención en Panamá y de las negociaciones que le siguieron (Ardila, 1991: 57), el sector empresarial, cada vez más consolidado, comenzó a opinar sobre el tipo de Estado que quería y a tomar conciencia de las ventajas que traería la normalización de las relaciones con los Estados Unidos, al punto que hicieron de este propósito el eje de la actividad internacional durante las administraciones de Rafael Reyes (1904-1909), Carlos E. Restrepo (1910-1914), José Vicente Concha (1914-1918) y Marco Fidel Suárez (1918-1921).

Este proceso modernizador -que también debe entenderse como la creación de condiciones para el desarrollo de un capitalismo dependiente- consistió en la intervención del Estado en las relaciones económicas y sociales, bajo una concepción liberal del desarrollo, para favorecer la consolidación del capital, entendido como motor de la economía (Hernández, 2000: 235). El llamado "quinquenio de Reyes", entre 1904 y 1909 fue especialmente importante para este proceso modernizador (Vélez, 1989: 187-214). El país acababa de salir de otro de sus devastadores conflictos armados internos entre liberales y conservadores, la Guerra de los Mil Días (1899-1902), y llegaba a "la paz con todos sus horrores" (Palacios, 1995: 74): un territorio arrasado y fragmentado, con una economía postrada hasta el fondo, constituida por estructuras precapitalistas "insuficientes" que sólo favorecían a una parte de las clases dirigentes, y una población que vegetaba en el desempleo y moría por enfermedades endémicas, más de origen social que natural. A esto se sumaba el trauma nacional derivado de lo que se denominó "la pérdida de Panamá".

Reyes, quien consideraba la política "como una ciencia experimental" y resaltaba el papel de la buena administración, se proponía sanar las heridas de la guerra y del atropello, desarrollar una política administrativa y económica que sacara a Colombia de la postración en que se encontraba y, además, sentar las bases de una imposible soberanía que posibilitara unas relaciones más o menos dignas con el inevitable aliado del norte. En él encontraron un representante adecuado los nuevos sectores sociales de banqueros, comerciantes y terratenientes modernizadores que, en pugna con los hacendados clericales del siglo XIX, pretendían convertir a Colombia en parte del mundo "civilizado", y de paso, aumentar sus bolsas. Con esos sectores -más que con los partidos de siempre- se entendió y gobernó Reyes, quien clausuró el Congreso Nacional y convocó una Asamblea Constituyente para quebrar el poder de las oligarquías regionales mediante una reforma político-administrativa que llevaba aún más adelante la centralización implantada por la Constitución de 1886, en la perspectiva de fortalecer el raquítico Estado nacional. Reyes impulsó la intervención estatal en la economía para crear las condiciones propicias a los nuevos grupos sociales que lo sustentaban. No fue una simple coincidencia que en estos propósitos contara con el apoyo del "partido económico" del liberal Rafael Uribe Uribe, una especie de embajador volante de su gobierno. Uribe puede considerarse el dirigente más lúcido respecto del papel del Estado en el desarrollo económico y social, en las condiciones de entonces, cuando el café se iba convirtiendo en el principal producto de la economía agroexportadora de Colombia. En política internacional Reyes se interesó en sanear las relaciones con los Estados Unidos, porque entendía que para la economía cafetera y para los nuevos grupos burgueses ascendentes esa relación era definitiva, a pesar de la negativa y soberbia actitud de la contraparte. Su diplomacia que, parafraseando a Martha Ardila (1991: 58), podría caracterizarse ya como de "subordinación activa" con respecto a los Estados Unidos, fue el vehículo a través del cual el Estado colombiano comenzó a incorporar la iniciativa, originalmente norteamericana, de reglamentar la sanidad portuaria, traduciéndola en fuerza de ley y movilizando recursos y personal para hacer frente a estos requerimientos.

Buscando la nueva imagen internacional que necesitaba una economía dependiente ávida de mercados externos, capitales extranjeros y filiales de empresas transnacionales que explotaran el petróleo, el banano y otros recursos naturales, la Asamblea Nacional Constituyente de Reyes se ocupó de asuntos de salud. Entre ellos, ocupaba un lugar prioritario la aplicación de las resoluciones emanadas de las "convenciones" y organizaciones sanitarias continentales que venían funcionando desde 1902. Como se señaló, Reyes había sido delegado de Colombia en la Segunda Conferencia Internacional de Estados Americanos de México entre 1901 y 1902, que creó la OSI y convocó la I Convención Sanitaria Internacional, la de 1902 en Washington. Al ministro de relaciones exteriores de Reyes, Francisco José Urrutia, le correspondió presentar en 1908 -cuando ya se habían celebrado la II y la III convenciones sanitarias internacionales- un proyecto de ley a la citada Asamblea Nacional Constituyente con un artículo único por el cual se aprobaba lo acordado en la Convención Sanitaria de Washington de 1905, señalando: "el mejor argumento que puedo invocar para solicitar hoy del cuerpo legislativo la aprobación de este Convenio es el de que fue el objeto de una importantísima resolución acordada por la Tercera Conferencia Internacional Americana", celebrada en Río de Janeiro en 1906 (Colombia ANC, 1908: 347).

A esta conferencia de Río habían asistido, como representantes del gobierno colombiano, Rafael Uribe Uribe y Guillermo Valencia, quienes informaron al ministro de relaciones exteriores de entonces, Alfredo Vásquez Cobo, sobre la resolución que adoptó dicha conferencia en lo relativo a policía sanitaria, entre otras cuestiones. La resolución instaba a los gobiernos a adoptar la Convención Sanitaria Internacional de Washington de 1905 y a ponerla en práctica tomando medidas para sanear las ciudades y especialmente los puertos. La resolución también recomendaba que los países asistieran a la siguiente reunión sanitaria continental, la III, convocada en México en 1907. El ministro Urrutia, ponente del proyecto de ley, señalaba que Colombia, cumpliendo con esta recomendación, había delegado a los médicos Ricardo Gutiérrez Lee y Genaro Payán para asistir a esa III Convención de México, con la instrucción explícita de adherir a la Convención de Washington de 1905 (Colombia ANC, 1908: 347). A partir de entonces, Colombia participaría de dichas conferencias sanitarias a través de los representantes diplomáticos del país en el exterior, con excepción de la VI conferencia de 1920, a la que asistiría el Director Nacional de Higiene de entonces, el doctor Pablo García Medina.

La amenaza concreta que justificaba la definitiva aprobación de la "convención" de Washington mediante la sanción de una Ley era, según el ministro Urrutia, la aparición de la peste en los puertos de las Antillas y del Pacífico, y la preocupación general que existía para "extinguir este azote con el menor perjuicio posible para el tráfico de pasajeros y mercaderías". El objetivo consistía en que las autoridades nacionales encargadas de velar por la policía sanitaria se atuvieran a lo estipulado por la convención de Washington como ley invariable (Colombia ANC, 1908: 348).

En la exposición de motivos del proyecto de ley, el ministro mencionó que en años anteriores el gobierno se había ocupado del saneamiento de ciudades y puertos, haciendo tal vez referencia a los Acuerdos 4 y 5 de 1905 de la JCH, en funcionamiento desde 1886, sobre profilaxis de la peste bubónica para los puertos y profilaxis de la fiebre amarilla, en los que se mencionaba la existencia de médicos de sanidad. Sin embargo, para la Comisión de Relaciones Exteriores de la Asamblea Nacional Constituyente que estudió el proyecto de ley, era claro que casi no existía legislación especial en este campo, dado que los acuerdos de la Junta no tenían fuerza de ley, de tal forma que la Convención Sanitaria de Washington vendría a ser, prácticamente, el primer proyecto sobre sanidad que se proponía a las legislaturas del país (Colombia ANC, 1908a: 352).

Su aprobación significaba, para los miembros de esta comisión, la incorporación del país al movimiento civilizador iniciado por las naciones europeas que, movidas por la necesidad de la común defensa, habrían vencido "las recíprocas desconfianzas y los múltiples antagonismos" para llevarlas a celebrar las convenciones sanitarias de 1892, 1894, 1897 y 1903, relativas al cólera, la fiebre amarilla y la peste. Continuaban señalando que este ejemplo había encontrado entusiastas imitadores en algunos países de América, quienes para entonces pregonaban benéficos resultados, refiriéndose con certeza a las acciones que en ese campo habían iniciado los norteamericanos.

La iniciativa del gobierno fue, pues, bien recibida por la Asamblea Constituyente. Sin embargo, la comisión evaluadora del proyecto de ley opinaba que, si bien la Convención Sanitaria de Washington prevenía contra el peligro de invasión de epidemias procedentes del exterior, faltaba colocar al país en condiciones de higiene, de "no receptividad mórbida", para evitar la propagación de enfermedades que llegaran a invadir el territorio nacional (Colombia ANC, 1908a: 353), dándole peso a los intereses nacionales y a la salud de los colombianos. Para ello, al artículo único propuesto por Urrutia, la comisión decidió añadir otros más que terminaron haciendo parte de la Ley. Así, se crearon los cuerpos de policía sanitaria marítima y terrestre, constituidos por personal de la JCH, de las Juntas Departamentales de Higiene (JDH), los Inspectores de Sanidad, los Médicos de Sanidad y por directores y subalternos de las estaciones sanitarias. De todas maneras, estos cuerpos estaban previstos en las resoluciones de la Convención de Washington y, además, el gobierno estaba obligado a establecer, siguiendo el Artículo 35 de esa misma resolución, estaciones sanitarias en los puertos de Cartagena y Buenaventura, cada una de las cuales contaría con hospital para aislamiento, aparatos de desinfección y laboratorio bacteriológico y químico.

La JCH quedaba encargada de dictar los reglamentos de sanidad marítima, mientras que los de sanidad terrestre quedaban a cargo de las JDH. Ambas instancias estaban encargadas de dirigir las obras de saneamiento en los respectivos lugares de competencia, "pero sujetándose en todo a las estipulaciones de la Convención Sanitaria de Washington" y a las disposiciones legales entonces vigentes sobre la materia. También se estipulaba establecer oficinas de desinfección urbana para evitar la propagación de enfermedades contagiosas. Se aprobó, después de todos estos argumentos, la Ley 17 del 21 de agosto de 1908, quedando el poder Ejecutivo autorizado para dictar los reglamentos del caso para su ejecución, así como para llenar los vacíos que existieren en ella (García Medina, 1932: 3-4).

Primeras realizaciones en sanidad portuaria

A pesar de que la ley se expidió en 1908, la construcción de las estaciones sanitarias sólo comenzó a realizarse en el período presidencial de Carlos E. Restrepo (1910-1914). En su informe al Congreso de 1914, Restrepo señaló que la sanidad portuaria era, desde 1911, responsabilidad de la sección sexta del Ministerio de Gobierno. En ese año se inició la construcción de la primera estación sanitaria, no en Cartagena o Buenaventura como ordenaba la ley, sino en Puerto Colombia, en la isla de Puerto Vellito, pues se consideró que era la más urgente. La dirección de las obras estuvo a cargo de la JDH del Atlántico, con previa aprobación de los planos por parte de la JCH y con apoyo constante de la gobernación del Departamento. Los trabajos culminaron en 1913, dándose al servicio el 15 de abril de ese año. La estación quedó constituida así: edificios para pasajeros sanos en observación (lazareto cuarentenario) y para aquellos sospechosos de enfermedades comunes y de enfermedades contagiosas; un local para laboratorio y un aparato clayton para desinfección de la carga y de las bodegas de los barcos. El personal estaba constituido por un médico de sanidad, un vacunador, un farmacéutico, guardas de sanidad, un ingeniero mecánico con un electricista, un piloto y sus marineros. La organización de esta estación quedó incorporada al Decreto ejecutivo 254 de 1913 sobre policía sanitaria de los puertos de la República (Restrepo, 1914: 100-1). De todas maneras, para 1914 estaban aprobados los planos para la Estación Sanitaria de Santa Marta y autorizada su construcción, así como la de Tumaco, considerada importante por su situación en la costa del Pacífico, donde persistía la amenaza de la peste bubónica.

Las actividades de sanidad no se restringieron a los puertos marítimos. Frente a epidemias que amenazaran con invadir el interior del país desde la Costa Atlántica, se establecían cuerpos de policía sanitaria y médicos de sanidad en diferentes puertos del río Magdalena (Restrepo, 1914: 101-2), que era, también por estos años, la columna vertebral del comercio y de las comunicaciones. Como se ve, la entronización de los acuerdos de las "convenciones" sanitarias de nivel continental dio pie para responder, por lo menos desde el punto de vista de la legislación, a necesidades de salud pública en el país.

El gobierno de Restrepo había devuelto una serie de funciones a los departamentos y las regiones, en el marco de un intento por desmontar la "re-centralización" emprendida por el general Reyes, atizando esa "tensión" permanente durante el siglo XX colombiano "entre el Estado centralista de las leyes, y el descentralizado y fragmentado de la realidad social y política del país" (Hernández, 2000: 44). También actuó este gobierno en el sentido de insuflar vida a ese "balbuciente" capitalismo de comienzos de siglo XX y a esa embrionaria burguesía que requería como el aire la llamada modernización. Para ello, desde la oposición a la "dictadura" de Reyes, también Restrepo se había planteado por encima de los partidos con su "republicanismo" (Mesa, 1984: 129-36), sirviendo de enlace con el gobierno de José Vicente Concha para seguir en la misma línea.

La responsabilidad de la policía sanitaria marítima y fluvial, así como la reglamentación y organización del servicio médico de sanidad en los puertos, quedaron legalmente a cargo de la JCH por la Ley 84 de 1914, emitida ya durante el gobierno de José Vicente Concha, y en la cual se señalaba que para esos aspectos "se tendrán en cuenta las convenciones sanitarias internacionales" (García Medina, 1932: 46). Por Ley 42 de 1916 se facultaba a la JCH la construcción de la estación sanitaria de Buenaventura, pero aún no se había logrado en 1918 que el Congreso aprobara la partida para su ejecución. Según el presidente de la JCH de entonces, Manuel N. Lobo, en una nota dirigida a la Cámara de Representantes, era urgente contar con los recursos para construir esta estación, toda vez que las costas del Pacífico estaban amenazadas por la peste y la fiebre amarilla desde Guayaquil (Lobo, 1918: 34-5). Los gastos de sanidad de puertos fueron asumidos por el gobierno nacional, tal y como quedó estipulado en la Ley 112 de 1919, ley en la que también se determinó que los inspectores de sanidad tendrían las facultades de inspectores de policía (García Medina, 1932: 68). De esta manera, según informó el delegado de Colombia a la VI Conferencia Sanitaria de Montevideo en 1920, el doctor Pablo García Medina, Colombia parecía poder cumplir, desde 1913, con las obligaciones que imponían las convenciones sanitarias, no sólo en relación con la construcción de estaciones sanitarias sino también en relación con la declaración obligatoria de las enfermedades transmisibles.

Este último punto fue motivo de discusión entre los médicos por las reticencias que pudieran presentarse en la población, frente a la posible estigmatización social que acarrearía el hecho de hacer público que algunas familias contaban con personas afectadas por una enfermedad transmisible. Para algunos, la declaración obligatoria de las enfermedades podría hacer que los enfermos no recurrieran al médico. Hacia 1918 sólo la lepra era de declaración obligatoria, y la tuberculosis era de declaración potestativa; frente a otras enfermedades el médico estaba atado al secreto profesional. El Senado de la República solicitó a la Academia Nacional de Medicina (ANM) su opinión sobre la conveniencia de incluir, en un proyecto de ley que cursaba en el Senado en 1918, la declaración obligatoria de las enfermedades. La Academia, habida cuenta de las anteriores objeciones y enfrentada a la necesidad de contar con esta información como medio esencial para tomar medidas profilácticas, propuso como solución intermedia la figura del "médico de sanidad", quien sería la persona que podría conciliar los intereses del enfermo y la sociedad, dejando subsistir un aire de ambigüedad: de una parte, era médico a secas -lo cual lo comprometía con el secreto profesional- sin ser una autoridad política; de la otra, era autoridad civil competente para juzgar las medidas que debían tomarse en cada caso. Pero mientras no existiera una ley que autorizara la declaración de toda enfermedad contagiosa, el médico sanitario no podía obligar a sus colegas a violar el secreto profesional. Se sugirió que la ANM y la JCH hicieran la lista de las enfermedades denunciables y la manera de hacer la denuncia para proteger a la sociedad, el enfermo y la familia (García Medina y Cuervo Márquez, 1918: 20-3). En el informe de García Medina a la VI Conferencia Sanitaria, se muestra cómo las autoridades sanitarias, especialmente las de los puertos, estaban ya para 1920 obligadas a declarar cualquier caso de fiebre amarilla, peste, cólera, viruela y tifus, y a hacerlo constar en las patentes que expidieran. En estos casos, los médicos de sanidad estaban obligados a informar al Inspector de Sanidad Marítima, y éste a su vez al Ministro de Relaciones Exteriores y a los agentes consulares (García Medina, 1921: 408).

Para estos dos decenios iniciales del siglo XX, en materia de salud y de relaciones internacionales, y más tratándose del asunto de la cooperación, es necesario destacar la presencia de la FR. Como ya se señaló, desde los primeros decenios del siglo XX el poderoso grupo Rockefeller había diseñado, paralelamente a su actividad económica y empresarial, una estrategia filantrópica que incluía la higiene y la salud, para actuar en los Estados Unidos y fuera de ese país bajo el ropaje de la extensión de la "civilización", tal como era percibida y presentada la higiene por los interesados nacionales y extranjeros. En 1901 se fundó el Instituto Rockefeller de Investigaciones, el cual se encargaría de realizar investigaciones en el campo de las enfermedades "tropicales", con el fin de sanear las tierras de explotación petrolera, tanto en Estados Unidos como en otros países americanos. La Fundación Rockefeller (FR) se creó en 1909 con una Comisión Sanitaria que en 1913 pasó a llamarse Junta Internacional de Sanidad (Quevedo et al., 1990: 30). Desde entonces, la FR inició una estrecha colaboración con la OSI que desembocó en lo que se puede calificar como "simbiosis" entre las dos instancias. Esto no era extraño, pues la FR también mantenía una relación simbiótica con la Organización de Salud de la Liga de las Naciones (Dubin, 1995: 72).

La intervención de la FR se regó por Latinoamérica (Cueto, 1996; Quevedo, 2000: 50-63). Para el caso de Colombia, la primera intervención se presentó en 1916, con la visita de una comisión de investigadores estadounidenses financiada por la Fundación para el estudio de un posible brote de fiebre amarilla que tendría implicaciones comerciales (García Medina, 1917: 100). Los Estados Unidos establecieron la cuarentena para los barcos de Colombia y otros países que pasaran por los puertos de esta nación rumbo a la estratégica zona de Panamá. Preocupado el gobierno colombiano por las limitaciones que esta medida imponía a la participación del país en el comercio con su principal socio internacional, solicitó a la FR el envío de una comisión investigadora en este campo (Guzmán, 1996: 17). La comisión estaba integrada por médicos que, en su mayoría y como solía suceder, trabajaban con el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y también cumplían tareas de organización y desarrollo de la OSI y de las conferencias sanitarias continentales: William C. Gorgas, Henry Carter, Theodore Lyster y el cubano Juan Guiteras (Eslava, 2002: 49). El grupo investigador recorrió varias zonas del país en donde se habían detectado brotes de esta enfermedad, concluyendo que no existían focos epidémicos de la misma.

En el Quinto Informe Anual de la Junta Sanitaria Internacional de la FR de 1918, se comunicaba que se había recibido una solicitud del gobierno de Marco Fidel Suárez (1918-1921) para realizar una campaña contra la uncinariasis, desarrollada por la FR en varios países y en los propios Estados Unidos (Cueto, 1996: 180-188), que debía comenzar en 1919 y se prolongaría hasta 1934 (García y Quevedo, 1998: 5-21). Dicha campaña fue planteada y promocionada por la Sociedad de Agricultores de Colombia (SAC) y por uno de sus directivos más conspicuos, Jesús del Corral, quien llegó a ser ministro de Agricultura y Comercio del gobierno de Marco Fidel Suárez. La SAC y Jesús del Corral representaban básicamente los intereses de los exportadores de café, producto que para entonces ya se había convertido en la columna vertebral de la economía nacional. La campaña, para la cual la Fundación envió al doctor Louis Shapiro, cubrió las regiones cafeteras y algunas otras zonas, y "fue el punto de partida de la influencia directa y sistemática norteamericana en salud pública, la cual se prolongó a toda la primera mitad del siglo XX" (García y Quevedo, 1998: 19). Para adelantarla se creó un departamento especial, adscrito a la Dirección Nacional de Higiene y financiado conjuntamente por la FR y el Estado colombiano, cuya dirección estaría a cargo de la FR (Quevedo et al, 1993: 217).

Como puede apreciarse, lo que podría llamarse cooperación OSI/OSP-Estado colombiano, durante los dos primeros decenios del siglo XX, se concentró, por parte del Estado colombiano, en establecer instrumentos para crear y desarrollar un sistema de sanidad portuaria, primero marítima y después fluvial y terrestre, en relación con las enfermedades epidémicas, en especial cólera, peste y fiebre amarilla, apoyándose en las directrices emanadas de "convenciones" y conferencias sanitarias continentales. La agitación organizativa, científica y de intervención en el terreno de los problemas de la higiene y la sanidad que se generó alrededor de la OSI y las Convenciones Sanitarias durante este lapso (1902-1920), fortaleció, en una dinámica objetiva y a veces contradictoria, la definición de los primeros elementos centralizadores de un aparato estatal de higiene para el país. Precisamente, en una época de despegue de una economía tendencialmente capitalista y dependiente, la sociedad planteaba nuevos retos y tareas para la medicina y las instancias encargadas de la higiene y la salud desde el Estado. Una población en crecimiento, vinculada a procesos de ampliación de la frontera agrícola, al desarrollo de las obras públicas y de la implantación de economías de enclave en petróleo y banano, todo ello acompañado por un crecimiento lento pero sostenido de la urbanización, generaba nuevas e ineludibles necesidades en materia de salud. En este sentido, los primeros contactos de cooperación entre la OSI/OSP y el Estado colombiano, contribuyeron a dinamizar la acción de este último en el campo de la sanidad. También se debe retener que la discusión sobre la declaración obligatoria de las enfermedades transmisibles influyó, por lo menos, en la creación de una conciencia en torno a la importancia de los registros estadísticos en materia de salud, en un momento en que también se hablaba de la importancia de la estadística para la economía y el comercio internacional.

Capítulo 2: El impulso de la cooperación, 1920-1938

Hacia el año de 1918 y dentro del proceso de modernización que se cumplía con altibajos y sobresaltos desde el gobierno de Reyes, Pablo García Medina, "el más asiduo constructor de la organización sanitaria nacional entre 1894 y 1932", había impulsado la creación de la Dirección Nacional de Higiene (DNH), instancia que permitió a los higienistas "incidir en la política de salud del país" (Hernández, 2000: 45). En 1920 esta instancia de comando nacional dependía del Ministerio de Agricultura y Comercio (ver cuadro No. 1). En esta cartera se encontraba el ya mencionado Jesús del Corral, quien nombró a Pablo García Medina, en ese momento Director Nacional de Higiene, como delegado por Colombia a la VI Conferencia Sanitaria Internacional que se celebró en Montevideo, del 12 al 20 de diciembre de ese mismo año (Del Corral, 1921: xiii). Por primera vez, asistía un funcionario revestido de tal autoridad oficial, y allí cumplió García Medina un destacado papel, al punto de ser nombrado Director Honorario de la OSI, durante esa misma conferencia. Este hecho marcó un hito destacado en las relaciones entre la OSI y el Estado colombiano, y se convirtió en el pivote desde el cual García Medina y un incipiente grupo de "especialistas" en higiene y salubridad se hicieron reconocer socialmente, accedieron a posiciones claves y fortalecieron la intervención organizada del Estado en estos campos.

Sucedía esto durante el gobierno del "presidente paria", Marco Fidel Suárez, como "patéticamente" él mismo solía llamarse. Suárez, quien pidió al país no perder de vista la orientación hacia "la estrella polar" (Respice Polum), los Estados Unidos, fue el último representante declarado de los gramáticos y clericales que, junto con los generales liberales y conservadores, asolaron el siglo XIX colombiano. El país se encontraba en un momento en que las perspectivas de la economía monoexportadora eran promisorias: en diez años, entre 1910 y 1920, se había aumentado la exportación de café (alrededor del 80% de ésta iba a Estados Unidos) de 548.000 sacos, con un valor de 5.517.408 pesos colombianos, a 2.251.327 sacos, con un valor de 41.945.052 pesos (Colmenares, 1989: 253). En este contexto acudió Colombia a la cita sanitaria de Montevideo, representada por el máximo jerarca del aparato oficial de salud.

Colombia en la VI Conferencia Sanitaria Internacional

Por primera vez, Colombia enviaba a un funcionario de higiene a una de las conferencias sanitarias del continente, pues en el pasado había sido representada por diplomáticos o por médicos que no vivían en Colombia, como fue el caso de la IV y V Conferencias Sanitarias (García Medina, 1921: 406), las de San José de Costa Rica (1909-1910) y Santiago de Chile (1911). Este viaje le permitió también al entonces Director Nacional de Higiene estudiar los servicios de higiene urbana y asistencia pública no solamente en Montevideo, sino también en Buenos Aires, Santiago de Chile, Lima y Panamá (Del Corral, 1921: xiii).

García Medina presentó un informe deliberadamente optimista a la Conferencia. Según él, Colombia había cumplido con los deberes que le imponían las conferencias y convenciones sanitarias internacionales; en el país no había, ni había habido, foco alguno endémico de fiebre amarilla y, si en dos o tres ocasiones se había presentado, procedía del Istmo de Panamá, antes de que se hubiese efectuado el saneamiento de esa región, y de Guayaquil. También informó que no había cólera asiático y menos aún peste; que el tifo exantemático se presentaba rara vez y que cuando lo hubo no revistió un carácter epidémico; que la aplicación de la vacuna antivariolosa era obligatoria y que el país estaba exento de meningitis cerebroespinal epidémica, poliomielitis anterior transmisible y de encefalitis letárgica (García Medina, 1921: 198). Asimismo, informó sobre los avances de las campañas contra los mosquitos y contra la uncinariasis, y afirmó que las autoridades sanitarias, especialmente las de los puertos, estaban obligadas a declarar cualquier caso de fiebre amarilla, peste, cólera, viruela y tifus, y a hacerlo constar en las patentes que expidieran. En estos casos, los médicos de sanidad estaban obligados a informar al Inspector de Sanidad Marítima, y éste a su vez al Ministro de Relaciones Exteriores y a los agentes consulares (García Medina, 1921: 408).

De otra parte, García Medina informó de manera extensa sobre la lepra. Más que ninguna otra enfermedad, la lepra preocupó a los médicos colombianos durante décadas, hasta el punto que la lucha contra esta enfermedad jugó un papel destacado en la institucionalización de la profesión médica. Por tanto, no es extraño que García Medina se hubiese detenido en su informe a explicar el avance en la lucha contra la lepra, materializado en las medidas que se habían tomado desde el gobierno de Reyes, cuando se nacionalizaron los lazaretos y se dio impulso a la recopilación de estadísticas sobre la enfermedad para rectificar los datos exagerados que desde 1890 se difundían sobre el número de leprosos en Colombia (Obregón Torres, 2002: 211). García Medina explicó que el sistema de aislamiento que se había adoptado era el de colonias agrícolas, el mejor disponible, puesto que el enfermo tenía en ellas una libertad relativa y podía ejercer algún oficio, lo cual contribuía a mitigar la dura situación en que quedaba al separarlo de su hogar (García Medina, 1921a: 198). Detrás del cuadro optimista de García Medina estaba por supuesto la imperiosa necesidad de colocar los productos colombianos, particularmente el café, en el comercio internacional, para lo cual era indispensable borrar la fama de "leproso" que poseía el país y mostrar que las enfermedades pestilenciales no existían o estaban controladas (Obregón Torres, 2002: 211-16). El interés profesional de los higienistas en mostrar una situación sanitaria totalmente bajo control, se combinaba con el interés nacional de inserción en el mercado mundial, en particular en el de los Estados Unidos.

A su regreso, García Medina ofreció una versión igualmente optimista de su participación en la conferencia[3]: según él, la forma en que estaba organizado el servicio de higiene de Colombia había llamado la atención de la VI Conferencia, porque investía a los directores del ramo con la autoridad suficiente para dictar las medidas de higiene y de policía sanitaria, y porque la legislación daba la unidad necesaria para que la sociedad quedara eficazmente protegida. También afirmó que los miembros de la Conferencia habían estimado sabia la disposición colombiana que establecía una Dirección Nacional a cargo de un jefe, quien tenía bajo su jurisdicción un director de Higiene en cada uno de los Departamentos de la República y médicos de sanidad en los puertos marítimos y fluviales. Asimismo, los miembros de la Conferencia habrían aplaudido la autonomía que tenían el Director Nacional y los de los Departamentos, cuyas disposiciones no estaban sujetas a la aprobación de ninguna autoridad política o administrativa y que tenían fuerza obligatoria, siempre que estuvieran de acuerdo con la ley. Los reglamentos sanitarios de los puertos y la manera como se hallaba organizada en ellos la campaña contra el mosquito también habrían merecido el aplauso de los delegados, especialmente de los más reputados, los doctores José H. White de los Estados Unidos y Juan Guiteras de Cuba (García Medina, 1921a: 197). Sin embargo, informes posteriores del mismo García Medina revelan las enormes limitaciones que tenía tanto la estructura jerárquica de la higiene en el país, como el ejercicio de la autonomía.

En particular, en cuanto a la declaración obligatoria de las enfermedades infecciosas, la situación distaba mucho de la presentada por el Director Nacional de Higiene. Este tema fue motivo de discusión en la comunidad médica desde por lo menos 1903, cuando la Alcaldía de Bogotá había establecido como obligatoria tal declaración. Como se mencionó, los médicos argumentaban que entre el público se presentarían reticencias y temores frente a la posibilidad de que se conociese que en la familia había alguien afectado por una enfermedad transmisible. En una época en la que los médicos colombianos dependían casi totalmente de la práctica profesional privada, algunos de ellos temían que la declaración obligatoria de las enfermedades les ocasionara una pérdida de clientela, puesto que los pacientes evitarían recurrir al médico por temor a ser denunciados como portadores de infecciones (Obregón Torres, 2002: 208).

El 9 de septiembre de 1920, apenas unos meses antes de su participación en la Conferencia de Montevideo, García Medina expidió la Resolución No. 90 en la que, por primera vez en Colombia y por orden de la autoridad sanitaria central del Estado, se obligaba a las personas que ejercían la medicina a suministrar a las autoridades administrativas o sanitarias los datos sobre las enfermedades contagiosas que tuviere su clientela, según cuadros que les enviaría la DNH y en los que se debía omitir el nombre de los enfermos y las circunstancias que pudieran violar el secreto profesional. Esta información debía ser solicitada por alcaldes y corregidores, quienes a su vez la entregarían a los Directores Departamentales de Higiene, bajo sanción para quien incumpliese la norma (García Medina, 1932a: 345-6).

Esta resolución, que en cualquier caso todavía no tenía carácter de ley, permitió a García Medina afirmar en Montevideo, que Colombia cumplía con las obligaciones que imponían las convenciones sanitarias en el asunto de la declaración obligatoria de las enfermedades transmisibles. Sin embargo, para él era claro que el país se estaba quedando atrás en sus tareas "civilizatorias", pues Colombia, junto con dos repúblicas centroamericanas, eran los únicos países de América y de Europa, afirmaba, que faltaban por establecer la declaración obligatoria para ciertas enfermedades contagiosas. García Medina rechazaba la suposición de que con esa medida desaparecería el secreto médico. Según él, la mayor parte de las enfermedades a las que se refería esta declaración no eran secretas en realidad, pues no se podía ocultar la presencia de un tifoideo, un disentérico o un diftérico en la familia. Más bien, las enfermedades que el público quería ocultar eran la sífilis, la lepra o el cáncer, enfermedades que sufrían de un estigma particular. En su Informe de Higiene de 1921, García Medina recordaba la sugerencia de la Academia Nacional de Medicina sobre el "médico de sanidad", mencionado anteriormente, para conciliar los intereses del enfermo y los de la sociedad. Aunque esta medida resultaba también indispensable para formar una estadística sanitaria de la nación, una de las preocupaciones centrales de García Medina, el gremio médico seguía siendo el principal obstáculo (García Medina, 1921a: 201-202).

Estadísticas, autoridad cultural de los higienistas y Fundación Rockefeller

García Medina, durante el período que estuvo al frente de la DNH, insistió permanentemente en sus informes al Congreso sobre las obligaciones que había adquirido Colombia al suscribir la Convención de Washington y al participar de las conferencias sanitarias. De hecho, él presentaba a la OSI como el ente que vigilaba la higiene internacional en América y que exigía mantener saneados los puertos, no solamente preservándolos de enfermedades infecciosas sujetas a medidas cuarentenables, sino también proveyéndolos de servicios de agua potable, pavimentación, alcantarillado y letrinas (García Medina, 1921a: 183). Las referencias a las conferencias permitieron a los encargados de la higiene en el país justificar, ante la clase política, las medidas sanitarias. En términos generales, los higienistas utilizaron las resoluciones de ellas emanadas como argumentos para reclamar del gobierno una participación efectiva del Estado en el campo de la higiene, para ganar autonomía y para generar su propia autoridad cultural que les permitiera ocupar un lugar más destacado dentro de las cuestiones públicas.

Con frecuencia, aunque se reconocía de modo general la importancia de la acción sanitaria, este reconocimiento no se plasmaba en asignaciones presupuestales. El optimismo del cual hacía gala García Medina en la Conferencia de 1920 y a su regreso de Montevideo, contrasta con el cuadro pesimista que trazaba en 1923. El célebre higienista describía a la higiene como "la base de la prosperidad de un pueblo"; sin embargo, mientras las demás naciones destinaban sumas cada vez mayores para este ramo, afirmaba, el Congreso colombiano actuaba de modo inverso. En 1921 la partida para gastos de higiene había sido de $ 433.460, en 1922 bajó a $ 188.720, en 1923 se redujo a $ 109.000 y según el proyecto de presupuesto por presentarse al Congreso la partida era de sólo $80.000 para 1924. Mientras que los demás países destinaban para gastos de sanidad sumas no menores al 15% de sus rentas comunes, afirmaba, en Colombia no se llegaba al 0,5%, y con ellas se pretendía atender los gastos de sanidad de puertos y los que demandaran las epidemias. Para atender las disposiciones de higiene, cumplir con el deber imperioso de la nación de proteger la vida humana y trabajar de mejor manera en el saneamiento de los puertos que los compromisos internacionales imponían, era preciso destinar, en su criterio, el 2% de las rentas (García Medina, 1923: 279-80). Debido a estas deficiencias del presupuesto, actividades de sanidad portuaria como las campañas contra los mosquitos y las ratas se llevaban a cabo en forma irregular.

Después de su exitosa actuación en la VI Conferencia Sanitaria, García Medina centró sus esfuerzos en dar cumplimiento a lo estipulado en las resoluciones emanadas de ésta y las anteriores conferencias. De acuerdo con ello, continuaron y se ampliaron las acciones de sanidad portuaria pero también, en la medida en que se incluyeron nuevos temas en esas reuniones panamericanas, los higienistas trataron de incorporarlos dentro de la agenda de higiene nacional. En este sentido, además de las normas en relación con la sanidad de puertos y declaración obligatoria de enfermedades infecciosas, se impulsaron las estadísticas médicas, acciones contra otras enfermedades infectocontagiosas, las campañas de vacunación contra la viruela, la lucha contra las plagas y la dotación de servicios públicos básicos (agua potable, alcantarillado, manejo de basuras). En particular, los higienistas se apoyaron en el poder de las conferencias para respaldar su esfuerzo por convertirse en la autoridad técnica en asuntos de higiene buscando fortalecer, al mismo tiempo, la centralización de estos servicios, asunto éste que ocupó, y de manera muy destacada, un lugar en la prédica y la acción de esos higienistas y de algunos políticos. La potestad de esas instancias internacionales que, además, aparecían respaldadas por el creciente poder de lo que Dubin (1995: 56) ha llamado la "episteme mundial biomédica y de salud pública", otorgaba legitimidad a los higienistas para alcanzar el reconocimiento social y político que aún debían ganarse dentro de su propia profesión y de la sociedad colombiana. No obstante tales esfuerzos, la lucha por la centralización se debió enfrentar al pecado original de lo que Mario Hernández (2000) ha llamado "la fragmentación" en la organización de los servicios de salud en Colombia entre 1910 y 1946.

En prácticamente todas las reuniones panamericanas se urgía de manera insistente a los gobiernos, no sólo para que mantuvieran actualizada la información sobre los casos de enfermedades de interés sanitario internacional, sino para que la suministraran a la OSI/OSP con el fin de que esta instancia -y su partenaire, el Servicio de Salud Pública de los EE.UU.- pudiera conocer, con relativa certeza, las condiciones sanitarias de los puertos y territorios de las naciones americanas. La centralización de toda la información en Washington puede interpretarse como el intento por conformar allí lo que Bruno Latour ha llamado un "centro de cálculo" (Latour, 1992: 205-61). La información local, léase estadísticas nacionales, y el saber ligado a ella, era susceptible de convertirse en saber o información universal, mediante el traslado de los datos a la oficina central, de nivel continental en este caso, dado el poder de la potencia que por razones conocidas controlaba la oficina central de la OSI y que estaba también en vías de convertirse en la vanguardia de la tecnomedicina internacional. Se estaba dando origen a una relación asimétrica entre el centro y la periferia en la acumulación y el manejo de esta información. Los enfermos y decesos de los países del subcontinente se iban convirtiendo en datos estadísticos o "inscripciones" que, una vez "criticados", depurados y sometidos a nuevas "inscripciones" de alto nivel tecnocientífico, permitían controlar desde el centro de cálculo la situación de la periferia. El centro no era sólo una instancia técnica, sino también el cruce de redes de aliados y poderes de la más diversa índole, y la periferia tampoco era sólo una realidad sanitaria. La asimetría, evidentemente, no disminuye la importancia nacional e internacional que tenían las estadísticas para hacer frente a las epidemias y trabajar en el mejoramiento de la situación de salud.

La VI Conferencia recomendó la organización de estadísticas sanitarias y demográficas con las cuales se podría actuar con previsión, recomendación que se relacionaba con un problema sentido por los higienistas, al que ya se ha aludido, el de la declaración obligatoria de las enfermedades. Hacia 1920, la DNH se propuso establecer una estadística nosográfica y demográfica de la República, argumentando que en todas las naciones las estadísticas eran consideradas como la base de la higiene y elemento indispensable para juzgar las condiciones sociales de un pueblo (García Medina, 1920: 266).

Frente al célebre debate de la raza, en el cual participó buena parte de los intelectuales del momento, García Medina sostenía que aún "con instructivas y brillantes publicaciones", a nada definitivo podría llegarse si se carecía de una estadística nosográfica y demográfica para poder tratar científicamente un problema tan complejo (García Medina, 1920: 266). García Medina se refería al debate público, científico y político que abarcó cerca de dos décadas. 1920-1940) y en el que los médicos, y concretamente los higienistas, jugaron un importante papel como expertos en asuntos biológicos y humanos (Hernández, 2000: 51-52, 145-146). La idea de que los pobladores originales del país pertenecían a una raza inferior, que habitaba en climas propicios a la enfermedad y la degeneración, hizo parte del arsenal ideológico de los colonizadores europeos y de criollos de la independencia, y fue heredado por buena parte de las llamadas "elites" posteriores, quienes le adicionaron el alcoholismo, la lascivia, la pereza, el desaseo y otras "degeneraciones".

En cuanto a las estadísticas y para remediar la ausencia señalada por García Medina, la DNH dispuso en 1922 que los médicos de sanidad de los puertos marítimos enviaran cada mes al inspector de sanidad marítima, el movimiento demográfico y las estadísticas de enfermedades infecciosas que hubieran ocurrido en el respectivo puerto y en poblaciones cercanas o, en lo posible, en todo el departamento. El inspector de sanidad marítima debía reunir estos datos y comunicarlos a la OSI en Washington, como se estipulaba de manera insistente en las resoluciones de las diversas conferencias sanitarias. A pesar de esta insistencia, según García Medina, hasta 1922 Colombia no había cumplido aún con ese compromiso. La falta de estos datos, cuya publicación corría a cargo del centro informativo de Washington, era considerada como perjudicial para el país, pues sin ellos no podría demostrarse o "certificarse" que los puertos y las regiones más ricas de Colombia estaban exentos de enfermedades endémicas o epidémicas, con lo cual el país se hacía sospechoso para el comercio y la inmigración que pedían los partidarios de mejorar la raza y hasta para la simple visita de delegaciones de las empresas norteamericanas y de los países "civilizados" (García Medina, 1922: 201).

Asimismo, en 1922 se emitió la ley 99 que, según García Medina, contenía la mayor parte de las disposiciones de la VI Conferencia Sanitaria Panamericana de Montevideo: disposiciones sobre estadística médica, provisión y vigilancia de las aguas potables en las poblaciones y vacunación antivariolosa obligatoria, así como declaración obligatoria de las siguientes enfermedades: cólera asiático, cólera nostras, fiebre amarilla, peste bubónica, tifo exantemático, fiebres tifoidea y paratifoidea, viruela, difteria, escarlatina, disentería bacilar y amibiana, tuberculosis pulmonar y laríngea, neumonía infecciosa, meningitis cerebroespinal y epidémica. Con respecto a la lepra quedaban vigentes las medidas entonces existentes. Se dejaba un grupo de enfermedades de declaración potestativa, que serían definidas por la Dirección Nacional de Higiene y la Academia Nacional de Medicina (Colombia, República de, fl. 539-542). Sin embargo, García Medina señalaba, en 1931, que por el descuido y la inacción de las autoridades y la todavía invencible renuencia de los médicos a denunciar las enfermedades infectocontagiosas como lo ordenaba la ley, poco se había hecho en este campo de la estadística (García Medina, 1931: 67).

En la demostración de los beneficios de la higiene para la modernización contribuyó el apoyo técnico de la FR, más que la intervención directa de la OSP, aunque como se ha indicado, con frecuencia resulta difícil diferenciar las acciones de las dos entidades. Un ejemplo de esta colaboración ocurrió a raíz del brote de fiebre amarilla que se presentó en la región de Bucaramanga, a fines de febrero de 1923. La FR, comprometida en una investigación sistemática para determinar la historia y el estado de la enfermedad en todos los países del hemisferio occidental, había ofrecido a Colombia el envío de una misión. Ante los casos de Santander, F.A. Miller, representante de la FR y encargado de la campaña contra la uncinariasis, comunicó que el gobierno colombiano aceptaba la oferta. De esta manera, en abril de 1923 la FR envió una comisión dirigida por J.H. White, quien había representado a los Estados Unidos en la VI Conferencia de Montevideo, donde estableció contacto con García Medina, y quien además había sido nombrado en dicha Conferencia Vicedirector de la OSI (Bustamante, 1995: 12).

Los otros miembros de la comisión eran Olivier Potier y Wenceslao Pareja, este último Director General de Higiene de Guayaquil. Lo cierto es que White y los otros miembros de la comisión trabajaron en nombre de la Junta Sanitaria Internacional de la FR, fundación ésta que pagaba la mitad de los gastos que ocasionaran las medidas de profilaxis en Bucaramanga y las poblaciones vecinas. En la figura de White se plasmaba de manera clara la simbiosis entre la OSI/OSP y la FR, en la que se combinaba la legitimidad política de una con la capacidad financiera de la otra. Las medidas que se adoptaron fueron dos: una sanitaria, de destrucción del estegomya, en la que colaboraría la Fundación con la mitad de los gastos; y otra, de asistencia pública, que consistía en atender los enfermos u hospitalizarlos, lo cual quedaba enteramente a cargo del gobierno colombiano. Así se dictó la Resolución 220 de 1923 en la que se nombraba una comisión para combatir la epidemia y se tomaban medidas especiales para ello.

García Medina consideraba, después de que la comisión de la FR confirmó que se trataba de fiebre amarilla, que la Nación estaba en la obligación de combatir la epidemia, de acuerdo con las Convenciones Sanitarias Internacionales. En dicha resolución se autorizaba a castigar con multas a quienes no cumplieran con ciertas prescripciones, como colocar bajo toldillo a todo enfermo febril durante los primeros cuatro días, o a quien dejara de denunciar algún enfermo de fiebre amarilla. Se tomaron medidas para evitar la propagación de la fiebre por el río Magdalena y de allí a la costa Atlántica, creándose una comisión sanitaria especial para el efecto en Calamar y Puerto Berrío, y alertando al médico de sanidad de Barranquilla sobre los barcos procedentes de los puertos de Santander. La comisión de la FR también visitó Cúcuta, en donde no encontró fiebre amarilla pero sí un alto índice de estegomya, por lo que se recomendó realizar una campaña contra el mosquito. Igualmente dicha comisión conversó en Puerto Berrío con los médicos del Ferrocarril de Antioquia sobre casos sospechosos de fiebre amarilla, que se dieron en la zona a finales de 1922 y comienzos de 1923, semejantes a los que se habían observado en 1915. Afirmaron que se trataba de fiebre amarilla. La campaña en Bucaramanga se hizo desde junio de 1923 y García Medina conceptuó que debía extenderse por diez meses más, a pesar de que, según White, en 60 días podía controlarse la epidemia. De todas formas la mortalidad sólo alcanzó al 5% de los casos. Como beneficio de la visita de la comisión de la FR, señalaba García Medina el hecho de que hubieran quedado en el Laboratorio Samper Martínez, el centro nacional del conocimiento higienista, cultivos de leptoespira icteroide de Noguchi y de leptoespira icterohemorrágica importados de Nueva York para el diagnóstico de la enfermedad, con lo que se consideraba que ya el país estaba en capacidad de resolver el diagnóstico de la fiebre amarilla (García Medina, 1923: 209-18).

Colombia y el Código Sanitario Panamericano de 1924

En la reunión sanitaria continental de La Habana, llevada a cabo entre el 5 y el 15 de noviembre de 1924, se adoptó el calificativo de "panamericana" para estos eventos, siendo pues ésta la VII Conferencia Sanitaria Panamericana. En ella se resuelve celebrar, entre conferencia y conferencia, una reunión de responsables nacionales de higiene de los Estados americanos, lo que dio lugar a la I Conferencia de Directores Nacionales de Sanidad de las Repúblicas Americanas, en Washington, del 20 al 30 de septiembre de 1926. También en esta reunión de La Habana se aprobó el llamado Código Sanitario Internacional (OSP, 1924), cuya preparación se había sugerido en la Quinta Conferencia de Estados Americanos de Santiago de Chile, en 1923, la cual también había sugerido el nuevo nombre de Conferencias Sanitarias Panamericanas y el cambio de denominación de Oficina Sanitaria Internacional (OSI) por el de Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) (Howard-Jones, 1980: 402).

El Código Sanitario fue firmado a reserva de la correspondiente ratificación por las delegaciones de los diferentes países. Consistía este código, según Howard-Jones, en "un conjunto de normas para la cuarentena marítima" propuestas como una revisión y actualización de la Convención de Washington de 1905, con algunos elementos extraídos de la Convención Sanitaria Internacional de París de 1912 (Howard-Jones, 1980: 403). Según García Medina, la expedición del código se debía a la iniciativa colombiana pues había sido Guillermo Valencia, como jefe de la delegación de Colombia a la V Conferencia Panamericana de Santiago de Chile de 1923, quien, teniendo en cuenta que con el uso de sistemas uniformes en los métodos y procedimientos de cuarentena podía obtenerse un máximo de protección con dilación mínima para el comercio, había propuesto que se encargara a la nueva OSP de Washington presentar un proyecto de Código Sanitario Marítimo Internacional a la VII Conferencia Sanitaria, la de La Habana en 1924 (García Medina, 1931: 122). Esta moción, según García Medina, fue aprobada por unanimidad. Así, la Oficina redactó este código marítimo y lo amplió para abarcar los problemas de higiene que afectaban a todo el continente americano. La OSP, teniendo en cuenta el carácter de director honorario que poseía García Medina, le envió el proyecto para que lo estudiara y le hiciera las observaciones que considerara convenientes para los intereses de Colombia. El código fue aprobado por la Conferencia de 1924, y por Colombia lo firmó su delegado, Ricardo Gutiérrez Lee, embajador en Cuba (García Medina, 1931: 123; OSP, 1924).

Entre los objetivos del Código estaban adoptar medidas cooperativas encaminadas a prevenir la propagación internacional de infecciones o enfermedades susceptibles de transmitirse a seres humanos, normalizar la recolección de datos estadísticos relativos a la morbilidad en diferentes países, estimular el intercambio de informes que pudieran ser valiosos para mejorar la sanidad pública y uniformizar las medidas empleadas en los lugares de entrada para impedir la introducción de enfermedades transmisibles propias del hombre, a fin de obtener una mayor protección contra ellas (OSP, 1924). Con el fin de acordar las modificaciones y someterlo a la VIII Conferencia Sanitaria de Lima, de 1927, el código fue estudiado en la I Conferencia Panamericana de Directores de Sanidad, reunida en Washington en 1926, a la cual asistió García Medina como delegado de Colombia. El médico Julio Aparicio, Subdirector Nacional de Higiene y delegado de Colombia a la conferencia de Lima, informó que allí se adoptaron las conclusiones de la reunión de directores de Washington de 1926, no como modificaciones al Código Sanitario sino como un memorando de interpretación del mismo para evitar que tuviera que someterse de nuevo a la consideración de las naciones que ya lo habían ratificado (García Medina, 1931: 123-24). Este código habría de constituirse en un referente ineludible para todos los países americanos, pues ya no sólo se trataba de rendir informes sobre enfermedades epidémicas, sino de tomar decisiones internas para crear o fortalecer la organización sanitaria nacional que permitieran adelantar programas preventivos o de erradicación.

La destacada actuación de García Medina en el manejo de los asuntos de la higiene desde el Estado, así como el impulso de la cooperación entre éste y la OSI/OSP, se dieron durante los últimos gobiernos de la hegemonía conservadora, el ya citado de Marco Fidel Suárez y los de Pedro Nel Ospina (1922-1926) y Miguel Abadía Méndez (1926-1930). Ospina había nacido en Bogotá, pero pertenecía a una sólida familia de estirpe antioqueña, y era general, empresario y creador de talleres industriales (Mesa, 1984: 162-76), una especie de Rafael Reyes remozado por el contacto directo con los Estados Unidos, en donde se hizo ingeniero. Le correspondió recoger las semillas del decenio anterior, gracias a la irrigación de recursos financieros provenientes de los prestamistas norteamericanos, especialmente, y de la indemnización por Panamá. Comenzaba así la "prosperidad al debe", caracterizada por la aceleración en las obras públicas, el impulso a la incipiente industria, la modernización de la banca, las finanzas y la contabilidad nacional -con la Misión norteamericana Kemmerer (1922-23)- y, en fin, la consolidación de una clase empresarial que habría de manifestarse en todas sus posibilidades y limitaciones en el decenio siguiente, bajo los gobiernos liberales. Abadía Méndez cerró el ciclo conservador y quedó registrado en la memoria colombiana por la masacre de los trabajadores del banano, en diciembre de 1928, como símbolo de los métodos preferidos en Colombia para tratar las protestas sindicales y populares. De paso, desprestigió a su partido, el Conservador, y abrió las puertas para la elección del liberal Enrique Olaya Herrera.

No obstante la aceptación del Código Sanitario de 1924 por el delegado colombiano y la aceptación formal por lo gobiernos anteriores a 1930, su aprobación por parte del Congreso debió esperar hasta la presidencia del liberal Enrique Olaya Herrera (1930-1934). En 1930, Eduardo Santos, entonces Ministro de Relaciones Exteriores del gobierno de Olaya, presentó un proyecto de ley para la aprobación del Código de 1924[4]. En su exposición de motivos, Santos repetía los argumentos de García Medina. Según ellos,

El código sanitario panamericano debe considerarse un gran progreso en las aplicaciones prácticas de los principios de la higiene que protegen y estimulan las relaciones internacionales, defendiendo a las naciones de las enfermedades infectocontagiosas [Con él] se facilitarán las transacciones comerciales que unen los pueblos y acrecientan su riqueza, lo cual influirá considerablemente en el bienestar social (Santos, 1931: 243).

El reconocimiento de la iniciativa colombiana en la Conferencia Panamericana de Santiago de Chile en 1923 y el papel de García Medina en la corrección final, fueron argumentos presentados por los miembros de la Comisión del Senado que estudió el proyecto de ley presentado por Santos como "razones especiales para ratificar sin el menor retardo el Código Sanitario" (Colombia, Senado, 1931: 1894). El presidente Olaya Herrera y el ministro Santos sancionaron este código el 22 agosto de 1930 y el Congreso expidió la Ley 51 de 1931, por la cual se aprobaba el Código Sanitario Panamericano. Según García Medina, el Código de 1924 llenaba los vacíos de las convenciones sanitarias de Washington de 1905 y de París de 1912, porque ampliaba la obra de defensa internacional extendiéndola a todas las enfermedades que podían propagarse de un país a otro, corrigiendo la limitación de aquellas convenciones que sólo hacían referencia a la peste, al cólera y a la fiebre amarilla. Otra modificación importante era que la notificación internacional de enfermedades contagiosas, los datos demográficos y la información del estado sanitario general de cada país debía centralizarse en la OSP de Washington, ratificando así su carácter de "centro de cálculo". El Código también estableció disposiciones sobre clasificación de los puertos desde el punto de vista sanitario, que consultaban, se pensaba, los intereses generales de América pero también los particulares de cada nación, dejando a éstas la facultad de declarar la clase de puertos que tenían abiertos al comercio, pero quedando con la obligación de emprender en ellos las obras de saneamiento que el código exigía. En Colombia se afirmaba oficialmente que ya se había empezado a cumplir estos deberes dictando las leyes necesarias (García Medina, 1931: 123).

El gobierno liberal de Enrique Olaya Herrera, ex embajador en los Estados Unidos, rompió una hegemonía de gobiernos conservadores de casi medio siglo, inscribiéndose en la idea de unión nacional o de "Concentración Nacional", como se llamó su propuesta, que ya había sido propugnada por el gobierno conservador de Carlos E. Restrepo. En lo económico, Olaya Herrera se conectó con los gobiernos que le precedieron, y trató de paliar pragmáticamente los efectos de la Gran Depresión; en lo político abrió tímidamente algunos espacios cerrados durante medio siglo, y en el plano internacional manifestó, y puso en práctica -a pesar de cierta retórica de autonomía- la alineación con la política de abierta "intervención" en América Latina que el Secretario de Estado norteamericano, Charles E. Hughes, propuso en sus declaraciones durante la Sexta Conferencia Panamericana de Washington en 1928, las cuales fueron consideradas por Olaya como "magistrales" (Latorre Rueda, 1989: 285). En lo social, sin embargo, adelantó algunas propuestas relativamente avanzadas sobre reforma agraria, derechos sindicales y derechos de la mujer casada, que anunciaban las medidas más de fondo que habría de tomar el gobierno del también liberal Alfonso López Pumarejo (1934-1938).

Uno de los primeros proyectos que Olaya presentó al Senado por medio de Eliseo Arango, ministro de Educación, ministerio del cual dependía en ese momento la Dirección Nacional de Higiene y de la cual era titular todavía García Medina, se proponía precisamente separar lo relativo a la higiene, la asistencia, los lazaretos y la protección de la infancia de esa cartera (Hernández, 2000: 130). El proyecto se convirtió en la Ley 1ª de 1931, que separó la Dirección Nacional de Higiene y Asistencia Pública del Ministerio de Educación, creándose entonces el Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pública, independiente de los demás departamentos administrativos (García Medina, 1931: 3). A esta nueva dependencia se le encargó dirigir y reglamentar la higiene y la asistencia pública en todos los ramos, reglamentar el servicio de sanidad marítima, organizar el régimen sanitario de los puertos y vigilar que las normas se cumplieran, en particular los compromisos adquiridos en las conferencias sanitarias (García Medina, 1932a: 271-9). La discusión de esta iniciativa se enmarcó en la fuerte polémica que producían las propuestas gubernamentales del nuevo régimen liberal en la oposición de los conservadores, desplazados, sólo parcialmente, del poder del Estado. Alrededor de este clima de debates y sectarismo se fue consolidando un grupo de higienistas de filiación liberal, integrado por Jorge Bejarano, Luis Zea Uribe, Fernando Troconis, Antonio José Lemos y otros, que habría de jugar un papel importante en los intentos reformistas del primer gobierno de Alfonso López Pumarejo y, también, en las políticas de cooperación internacional en salud en los años treinta y cuarenta.

La OSP, la Fundación Rockefeller y la expansión de la higiene

A lo largo de los años treinta del siglo XX, el vínculo entre la OSP y el Estado colombiano siguió centrado -a pesar de los nuevos temas que se incluían en las sucesivas conferencias sanitarias internacionales- en el control de las epidemias y en la sanidad portuaria, en ese momento más claramente reglada después de aprobado y ratificado el Código Sanitario Panamericano de 1924. Sin embargo, los llamados de la OSP para enfrentar las enfermedades venéreas, para vigilar los alimentos y disminuir la mortalidad infantil fueron cada vez más incisivos. La necesidad de propiciar el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz de los enfermos contagiosos fue propiciando una mayor intervención de la higiene en el campo de la atención curativa, de allí que en la década del treinta comience a hablarse de la integración de medidas preventivas y curativas, mediante nuevas formas de organización de la asistencia hospitalaria.

En el país esta preocupación adquirió un matiz particular y puso en relación, y a veces en tensión, a la higiene, la atención médica para los pobres -que se movía entre la beneficencia y la asistencia pública-, la atención privada suministrada por los médicos y, más tarde, lo relativo a la previsión y la seguridad social: los elementos de la "fractura" que señala Mario Hernández (2000: 31), que interactuaron, apareciendo y desapareciendo con diverso peso específico según el momento y las circunstancias, hasta el momento de la "legalización" de la "fractura" en el decenio del cuarenta. Como lo plantea este autor, las relaciones entre los campos de la higiene y de la beneficencia venían en aumento desde los años veinte, apareciendo en los treinta más claramente, dentro de una transformación estatal liderada por un régimen político liberal que condujo a la ampliación de la asistencia pública. Aunque ya desde 1925 se había intentado fusionar en un sólo organismo estatal la higiene y la asistencia pública, esta tarea no había sido posible, pues la beneficencia se resistía al control del Estado por parte de una instancia central, dada su fuerte articulación con la Iglesia y los poderes locales.

En los debates que se suscitaron en el Congreso para separar la instancia rectora de los asuntos de higiene de los diferentes ministerios por los que había rotado, salió a la luz la convicción de que técnicamente se requería y se podía crear un Ministerio de Higiene y Asistencia Pública, tal como lo recomendaban las conferencias internacionales. De hecho, desde la VIII Conferencia Sanitaria Panamericana de Lima, en 1927, se venía planteando que

sólo por el funcionamiento de un Ministerio consagrado exclusivamente a los negocios médico sociales es posible la plena ejecución de una política sanitaria nacional e internacional. En consecuencia, recomendaba a los gobiernos que aún no lo hubiesen hecho la creación de este nuevo Ministerio de Estado (CSP, 1927).

Pero las dificultades fiscales generadas por la crisis del 30 aplazaron la decisión de crear dicho ministerio (Hernández, 2000: 130).

Al crearse el Departamento Nacional de Higiene (DNH) se conservaba, al menos teóricamente, la unidad de acción, resultante de las atribuciones que se dieron al Director Nacional de Higiene, lo cual, según García Medina, había merecido la aprobación de las Conferencias Sanitarias Panamericanas y la de higienistas tan notables como el argentino Emilio R. Coni. García Medina planteaba que, para que esta unidad de acción fuera completa, faltaba imponer a los departamentos y municipios el deber de contribuir con parte de sus rentas para obras de higiene y asistencia pública, pero procediendo en todo bajo las órdenes del DNH, porque no le parecía justo que los gastos de sanidad pesaran únicamente sobre el Tesoro Nacional (García Medina, 1931: 7).

La Ley 98 de 1931 autorizó al DNH para celebrar contratos con las entidades oficiales y particulares para organizar los servicios cooperativos de higiene y asistencia social. Sin embargo, poco después el Departamento se adscribió al Ministerio de Gobierno y, otra vez, al Ministerio de Educación, debido a la inconveniencia de tener una instancia tan autónoma, como una rueda suelta, en la estructura institucional del orden nacional. De allí que el trámite para dichos contratos debía pasar por el Ministerio de Educación, el Consejo de Ministros, la Contraloría General, el Consejo de Estado y ser publicado por el diario oficial, lo cual retardaba el cumplimiento de las acciones, provocando serios trastornos a la administración de la higiene pública y la asistencia social. Además, no existía la obligación legal por parte de los municipios y los departamentos, ni aún de la misma nación, a destinar un porcentaje fijo de sus presupuestos a los servicios de higiene y asistencia social, ni a colocar recursos en manos de entidades técnicas encargadas de esta actividad, lo que sometía a este ramo a las fluctuaciones políticas y a las resistencias regionales. Aún en ciudades como Bogotá, Medellín y Barranquilla, la asistencia social y las instancias sanitarias no habían permitido una intervención directa del DNH, pues tenían una fuerte autonomía que no aceptaba modificaciones de orientación, dado que intervenían entidades muy diferentes que costeaban y dirigían las campañas de previsión social (Campo Posada, 1937: 19-21).

Desde 1931, fue política del DNH reorganizar los servicios sanitarios de los puertos, buscando fundir, en uno solo, los servicios de higiene y saneamiento que existían en cada uno de ellos, con las estaciones sanitarias, campañas de saneamiento y policía sanitaria. También se trataba de establecer una línea directa de responsabilidad entre médicos, revisores, inspectores, agentes de policía sanitaria y demás personal, al tiempo que se les elevaban equitativamente los sueldos. Para ello se dictó la Resolución 30 de 1932, aprobada por Decreto presidencial 324 de 1932. Se creó el cargo de visitador general de los puertos, en ese momento asignado a G.O. Richardson, quien recorrería permanentemente los litorales marítimos y otras dependencias de esa sección, y sería responsable de la marcha de esos servicios. Se mantuvo la figura del médico de sanidad de puertos, a quien se dejaba la potestad de nombrar libremente el personal "sin tener en cuenta por ningún motivo consideraciones de índole personal, política o de otro orden". Este médico debía responder ante el gobierno, por conducto del DNH, del buen estado sanitario de la localidad encomendada y del cumplimiento de las obligaciones impuestas por las convenciones sanitarias internacionales. Sus resoluciones tendrían carácter obligatorio. Se nombró este personal en Barranquilla, Puerto Colombia, Santa Marta, Cartagena, Buenaventura, Tumaco, Cúcuta, Ipiales, Barbacoas, La Dorada, Puerto Berrío, Guapí, Puerto Asís y Florencia (García Medina, 1932a: 307-313). Para 1937 existió una Sección de Sanidad dentro del DNH, a la que correspondía la dirección técnica de los trabajos generales de sanidad y saneamiento del suelo, de la sanidad portuaria y vigilancia sanitaria de embarcaciones y de las campañas contra las endemias tropicales (Campo Posada, 1937: 12).

Las acciones contra el paludismo en esta etapa fueron adelantadas con la cooperación de la FR. García Medina anotaba en 1931 que, en su carácter de Director Nacional de Higiene, se dirigió durante varios años al Gobierno y al Congreso para emprender una campaña seria y científica contra el paludismo. Estas solicitudes, afirmaba, no fueron atendidas o no se les dio la importancia que merecían pues, si bien en algunos presupuestos se señalaron partidas para este gasto, eran muy pequeñas o se disminuían en provecho de otros rubros, como sucedía con las partidas de la higiene en general. Insistía en la importancia económica y social que tenía la campaña contra el paludismo pues esta enfermedad debilitaba al hombre, destruía sus energías y afectaba la riqueza al generar degeneración moral y física de la raza. El paludismo retardaba y viciaba el desarrollo individual y colectivo, ya que minaba la vida de las víctimas destruyendo su sangre; aniquilaba tanto al trabajador como al niño, y además, se suponía, transmitía su influencia perniciosa de una generación a otra. "Ya que la caridad y la razón no lo pidieran, el comercio y la industria nos fuerzan a proteger la vida del pueblo combatiendo uno de sus mayores enemigos" (García Medina, 1931: 40).

Por solicitud de García Medina, la FR envió a H.H. Howard, con quien se acordaron las bases para un proyecto de campaña antipalúdica. La FR ofreció enviar un entomólogo para que, asociado con un epidemiólogo, estudiara el grado de infección en las regiones dominadas por la malaria y estableciera dónde era más conveniente iniciar la campaña. Luego de ello, enviaría un médico malariólogo para dirigir el saneamiento, y daría becas a dos médicos colombianos que quisieran especializarse en el tratamiento profiláctico y curativo de la malaria para continuar la campaña. De acuerdo con esto, el técnico entomólogo Marshall Hertig viajó a Colombia y, junto con el médico epidemiólogo de la Dirección, Ignacio Moreno Pérez, nombrado a solicitud de la misma Fundación, se encargó del estudio clínico de las regiones visitadas. Se tomaron 4.800 muestras, cuyo análisis se adelantó en el Laboratorio Nacional de Higiene. La visita pasó por la costa Pacífica en Buenaventura, la planicie del valle del Alto Cauca, región del Quindío, región de Pereira a Manizales y de ésta a Medellín, valle de Medellín y Caldas hacia el norte, valle del Bajo Cauca, valle del alto Magdalena desde Girardot hasta Puerto Berrío, y valle del Bajo Magdalena. De los lugares visitados por la comisión, se escogió Girardot para hacer un estudio previo que podría servir de base para iniciar la campaña que se tenía proyectada con la FR (García Medina, 1931: 41-7).

Cabe resaltar que las campañas de erradicación de enfermedades propiciaron también la ampliación de los servicios curativos prestados por el Estado en el decenio del treinta. De hecho, el ciclo de las enfermedades no podría superarse sin el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno de los enfermos. Esta perspectiva fue demandando poco a poco la necesidad de integrar los servicios curativos y preventivos en servicios de salud manejados por el Estado, y éste se convirtió en otro frente de cooperación internacional. En este frente, la participación de la OSP fue mayor que la de la FR, aunque las dos instancias trabajaron al unísono. La OSP promovió un modelo de servicios administrados por el Estado, en el cual se integraban programas preventivos y de atención temprana de enfermedades, conocido internacionalmente como "Unidad Sanitaria Cooperativa" (Hernández, 2000: 136). La organización unitaria de los servicios de higiene y asistencia social preventiva tuvo su origen en los E.U, país que inició experimentos de este tipo en los Estados del sur en 1919. El primer experimento que se hizo en Colombia fue la Unidad Sanitaria de Pereira, creada el 1º de marzo de 1934, con cierto éxito, gracias al apoyo de la Federación Nacional de Cafeteros, agremiación liderada por grandes propietarios y comerciantes interesada en el "capital humano" involucrado en la economía cafetera. En vista de este resultado, el DNH destinó una considerable suma del presupuesto para crear otras unidades sanitarias: para 1937 se elaboraron contratos en Barranquilla, Cali, Ibagué, Cúcuta, Cartagena, Santa Marta, Popayán, Manizales y otras ciudades. Con la creación de estas unidades sanitarias se creía que quedaba solucionado el problema de la coordinación de los servicios de sanidad y asistencia social preventiva en las principales ciudades, con las excepciones de Bogotá y Medellín. Para las poblaciones pequeñas, donde no existían organizaciones anteriores con intereses creados, se diseñaron las Comisiones Rurales, que llegaron a establecerse en varios departamentos (Campo Posada, 1937: 11-12).

Según Campo Posada, en los Estados Unidos se demostraron los inconvenientes de las campañas unilaterales encaminadas a combatir una enfermedad o causa de degeneración racial específica, pues estaban sometidas a criterios muy diversos y distanciados que se interesaban cada uno sólo por su especialidad. De allí que el personal se ampliara demasiado, las visitadoras sociales y demás personal subalterno dieran instrucciones contradictorias, y las organizaciones estatales y municipales no estuvieran sometidas a planes y programas uniformes. Esta situación daba como resultado una gran variabilidad en los sistemas de administración sanitaria y en los métodos para formar conciencia en la población, perjudicando los estudios de morbilidad y otras estadísticas. Como una solución, las primeras Unidades Sanitarias en Estados Unidos contaron con médicos, odontólogos, inspectores sanitarios y visitadoras sociales que debían atender a todas las campañas preventivas bajo una sola dirección. Este sistema se amplió a tal punto que en 1936 se llegaron a crear hasta treinta de esas unidades en Nueva York. En América Latina los primeros ensayos se hicieron en Brasil, Costa Rica y México. En Colombia resultaba indiscutible, según Campo Posada, la necesidad de una organización unificada en el DNH, pero ejercida mediante convenios con los departamentos y municipios para evitar el despilfarro en planes no sometidos a criterios técnicos (Campo Posada, 1937: 14-16). El proyecto era continuar extendiendo las Unidades y Comisiones Sanitarias en las ciudades y pequeñas poblaciones del país.

En todo caso, las unidades sanitarias estaban articuladas alrededor de la acción higiénica y preventiva. Pero poco después se ensayó un modelo más orientado a integrar servicios curativos y preventivos más allá de ciertas enfermedades, pensando en atención médica de los trabajadores de ciertas áreas estratégicas de la economía nacional. Según Campo Posada, correspondía al Estado salvaguardar la vida de los trabajadores para las zonas agrarias de gran desarrollo y de explotación minera. El precedente a este respecto fue el Centro Mixto de Salud de la zona bananera, reglamentado por ley 1ª de 1937, para impulsar la cooperación entre los empresarios agrícolas y el Estado con el objeto de prestar atención médico-quirúrgica y realizar trabajos de saneamiento del suelo e higienización de campamentos y habitaciones. Los conflictos con los trabajadores muchas veces incluyeron atención médica y en un ambiente reformista como el del régimen liberal del momento, convenía responder a estas demandas. A los propietarios de las empresas correspondía la atención de

LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Y EL ESTADO COLOMBIANO

La OPS y el Estado colombiano: Cien años de historia

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