Una coyuntura crítica en la política de salud del país
y en la relación entre la OPS y el Estado colombiano ocurrió
entre 1986 y 1993. Durante el segundo lustro de los años
ochenta, se inició una transformación que todavía no termina
y que se refiere a la reforma del Estado por la vía de
la descentralización política, administrativa y fiscal.
No se trata de un evento, simplemente. Es el resultado
de un proceso complejo que merece atención especial, porque
tuvo efectos muy importantes para la organización del
sistema de salud colombiano y afectó todos los frentes
de la cooperación técnica en salud desarrollada por la
OPS. Uno de los más importantes efectos fue el ambiente
propicio que implicó la descentralización para el desarrollo
de una decisión adoptada por la OPS en 1988 para el logro
de las metas de SPT-2000 y la mejor implantación de la
atención primaria desde una perspectiva sistémica. Tal
era el modelo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS),
que en Colombia se incorporó con mucha fluidez, sobre
el camino abierto por experiencias nacionales.
Al mismo tiempo, aparecían en el panorama internacional
las primeras formulaciones del BM en materia de política
de financiamiento de los sistemas de salud, que se incorporaron
en los escenarios de debate nacional de varios países
como parte de lo que se llamó "reformas sanitarias". En
Colombia, al comenzar la década del 90, un proceso adicional
aportó sus propios elementos. Éste fue la promulgación
de una nueva Constitución Política en 1991, que se convirtió
en punto de partida para una reforma estructural del SNS
y para constituir un Sistema General de Seguridad Social
en Salud, en el marco de un Sistema de Seguridad Social
más amplio. Dicha reforma se definió por la Ley 100 de
1993. La descentralización del sector salud parecía correr
por canales diferentes, pero simultáneos, respecto de
aquellos por los que transitaba la reforma a la seguridad
social, y es necesario detenerse un tanto en los dos procesos
para examinar con algún detalle los rasgos específicos
de cada uno. Por esta razón, en este capítulo se hará
énfasis en el primero, el de la reforma del SNS en el
marco del proceso de descentralización, mientras en el
capítulo 8 se profundizará en el segundo, la constitución
del Sistema de Seguridad Social.
Para entender los antecedentes de la descentralización
del Estado colombiano es necesario retroceder un poco.
Durante los años ochenta confluyeron varios procesos en
los ámbitos internacional y nacional que significaron
cambios profundos en la estructura del Estado y de la
sociedad colombiana en su conjunto. En el contexto internacional,
puede decirse, siguiendo a Hobsbawm, que "hasta la década
de los ochenta no se vio con claridad hasta qué punto
estaban minados los cimientos de la edad de oro" (Hobsbawm,
1996: 403). Las presiones financieras sobre los controles
estatales continuaron y se profundizaron, buscando fortalecer
la globalización económica. El sector terciario de las
economías, representado por los servicios, en especial
de las telecomunicaciones y del sector financiero, se
convirtió en el propulsor de la economía global, a lo
que se denominó "proceso de terciarización". De otra parte,
las fluctuaciones del mercado financiero, cada vez más
inmanejables, sirvieron de base para el florecimiento
de viejas críticas "ultraliberales" a los Estados de Bienestar,
y se produjeron las primeras experiencias de gobierno
con lineamientos de la propuesta neoliberal en dos países
centrales: Estados Unidos, con Ronald Reagan, e Inglaterra,
con Margaret Thatcher.
Si bien las ideas eran tomadas de los planteamientos
de economistas como Friedrich von Hayek y Milton Friedman,
ambos premiados con el Nobel de Economía a mediados de
los setenta, en esos gobiernos las decisiones no fueron
neoliberales del todo, aunque inauguraron un estilo neoliberal
de gobierno en planos que iban más allá de la economía.
De hecho, no ha habido en el mundo un solo gobierno totalmente
neoliberal, en el sentido de negar radicalmente la intervención
del Estado en la economía o en la política social. Por
el contrario, las variantes y mezclas entre formas de
liberación e intervención parecían la regla. Lo único
visiblemente similar en las economías centrales fue un
aumento del crecimiento económico, la flexibilización
de los controles, acompañado de fluctuaciones críticas
coyunturales cada vez más profundas, el aumento progresivo
del desempleo y, lo más preocupante, la ampliación de
las desigualdades entre ricos y pobres (Hobsbawm, 1996:
403-415).
En los países latinoamericanos la situación fue distinta,
si se tiene en cuenta que casi todos los países de la
Región registraron una disminución alarmante del crecimiento
económico, lo que dio lugar a que se hablara de "la década
perdida" aún antes de haber terminado los años ochenta.
El crecimiento logrado a expensas del endeudamiento comenzó
a pasar su cuenta de cobro. "Entre 1970 y 1980, América
Latina incrementó su deuda externa de 27.000 millones
de dólares a 231.000 millones, con unos pagos anuales
(intereses más amortizaciones) de 18.000 millones" (Skidmore
y Smith, 1996: 70). La deuda acumulada que parecía imposible
de pagar se convirtió en el fundamento de una política
sistemática impulsada desde los bancos y los organismos
financieros multilaterales, en especial el BM y el FMI,
conocida como "el ajuste estructural", basado en medidas
aparentemente simples: abrir las economías a los productos
y a la inversión extranjera, controlar el déficit fiscal
por medio de la disminución del gasto público, impulsar
nuevas exportaciones y controlar la inflación (Skidmore
y Smith, 1996: 71). Pero cada país asumió el ajuste con
particularidades y temporalidades diferentes: Chile en
los setenta, México en los ochenta, Brasil y Argentina
en los noventa (Tavares, 1999: 27-30). A mediados de los
años ochenta, Colombia también entró en las medidas de
ajuste con su propio bagaje y especificidad.
La década del 80 comenzó con una de las peores crisis
económicas para el país, aunque fue menor que en otros
países de la región. La caída de los precios del café,
el deterioro progresivo de la balanza comercial y la crisis
financiera, sin mayores recursos e instrumentos para la
recuperación, condujeron a una fase de incertidumbre profunda.
El crecimiento del PIB en 1982 sólo llegó al 0,9% y la
deuda externa aumentó en 4.100 millones de dólares entre
1980 y 1982 (Ocampo et al, 1994: 271); en 1984 la deuda
bordeaba los 11.000 millones (Junguito, 1985: 21). El
gobierno de Belisario Betancur (1982-1986) decidió entonces,
acudir al FMI, con el recién posesionado Ministro de Hacienda,
Roberto Junguito. Al regreso de su visita a los organismos
financieros multilaterales, el ministro Junguito le informaba
al presidente:
La principal conclusión que se obtuvo en las reuniones
de Washington es la urgencia de que el país adopte medidas
que impliquen ajustes lo suficientemente amplios, en el
campo fiscal y el ordenamiento monetario, como para evitar
la total erosión de las reservas internacionales, a comienzos
de 1985, un desbordamiento monetario y una inflación descontrolada.
Tanto el Banco Mundial como el FMI y el Federal Reserve
insistieron en la necesidad de adoptar estas medidas en
el curso de las próximas semanas (Junguito, 1985: 25).
El plan de ajuste se realizó y, en principio, detuvo
el deterioro del sector externo y amainó la crisis fiscal
y financiera. Pero el desempleo se mantuvo en 14%, el
subempleo aumentó y la deuda externa creció a 13.400 millones
de dólares al terminar el periodo presidencial de Belisario
Betancur (Ocampo et al, 1994: 272). En estas condiciones,
se profundizó la tendencia a la disminución de la participación
del sector salud en el presupuesto nacional, del 10,2%
alcanzado en 1977 al 5,9% de 1986, similar al 5% de 1966
(Yepes Luján, 1990: tomo 2, 183).
En el marco de este plan de ajuste, un componente más
vendría a apoyar los propósitos de disminución del gasto
público central y de disminución del déficit fiscal. Este
era el proceso de descentralización política, administrativa
y fiscal hacia los municipios. Si bien desde el gobierno
de López Michelsen se había hablado de trasladar a las
regiones y los municipios ciertos gastos, fue en el Informe
Wiesner-Bird de 1978 sobre la estructura de las finanzas
públicas y el control del gasto público, donde se expresó
la relación entre disminución del gasto público y la descentralización
(Restrepo, 1992: 57). Según dicho informe, "sólo cuando
cada nivel es responsable de generar sus propios recursos
se puede esperar eficiencia en el gasto" (Ruiz y Tenjo,
1986: 27). De esta forma, la descentralización aparecía
como una alternativa de control fiscal, más que de carácter
político.
No obstante, también lo político importaba. El crecimiento
de los grupos insurgentes, en especial con experiencias
urbanas como el Movimiento 19 de Abril (M-19) y la tendencia
hacia la conformación de una coordinadora guerrillera
hizo necesario profundizar el proceso de negociación.
Al mismo tiempo, el aumento progresivo de los movimientos
sociales denominados "cívicos", relacionados con las demandas
por servicios públicos, infraestructura, educación, vivienda
y salud, entre otras, recrudeció el tema de la legitimidad
del Estado colombiano (Múnera, 1998: 403-458). El Frente
Nacional se resistía a transformaciones profundas y el
artículo 120 de la Constitución, mediante el cual se sostenía
la paridad bipartidista en los cargos públicos, seguía
en pie, a pesar de la finalización "oficial" del sistema
de alternación y bipartidismo durante el gobierno de López
Michelsen en el decenio anterior. En estas condiciones,
no era extraño el diagnóstico del Ministro de Gobierno
del presidente Betancur, Jaime Castro, quien afirmaba
que "esa falta de articulación entre el Estado y la sociedad
ha conducido a la clientelización de la política, medio
atípico de participación ciudadana, y ha creado formas,
también atípicas, de expresión colectiva como la abstención,
el paro cívico y parcialmente la guerrilla" (Castro, 1986:
16). En este diagnóstico, el ministro coincidía con varios
sectores populares e intelectuales: "Los movimientos populares
tales como las protestas urbanas de las grandes ciudades
y los paros cívicos han reclamado una ampliación del marco
democrático, han exigido apertura democrática en las instituciones"
(Santana, 1989: 95).
El gobierno de Betancur se dedicó, en buena medida, al
logro de la firma del primer acuerdo de paz entre el gobierno
y un grupo de insurgentes, en abril y agosto de 1984,
lo que le costó la cerrada oposición de sectores importantes
de la dirigencia nacional y de los militares, pero mostró
que es posible avanzar en el diálogo hacia una solución
política de un problema mayor, el de la violencia.
Parecía haber un consenso entre diversos sectores sociales
en torno a la descentralización política, administrativa
y fiscal hacia los municipios -con la idea de acercar
las decisiones públicas a las demandas de la población-
como "la solución" a esta situación de cierre del sistema
político y de ilegitimidad progresiva del Estado. Pero
no debe olvidarse que la descentralización también debía
servir para rediseñar el gasto público, descongestionar
el nivel central y hacer más "eficiente" la asignación
de recursos. Por esta segunda vía, "se eleva a los municipios
a la categoría de eficientes, olvidándose de su poco o
nulo desarrollo administrativo y su altísima propensión
a la influencia política" (Ruiz y Tenjo, 1986: 27).
Las decisiones para la descentralización municipal se
iniciaron al comenzar el gobierno de Belisario Betancur
y se consolidaron al terminar ese mismo gobierno, con
un conjunto de leyes y normas. Primero, la Ley 14 de 1983
avanzó los pasos iniciales de la descentralización fiscal
por medio del establecimiento de "topes" máximos y mínimos
para la fijación de impuestos de industria, comercio,
predios, entre otros, por parte de los municipios. Esto
no significaba una autonomía municipal para fijar y recaudar
impuestos. Sólo un incremento discreto de los recursos
disponibles y un mayor control central sobre su ejecución
(Restrepo, 1992: 51). Posteriormente, la Ley 76 de 1985
abrió el camino para la planeación regional, mediante
la creación de la "región de planificación de la Costa
Atlántica" y de los "Consejos Regionales de Planificación",
con capacidad para "definir y aprobar la asignación del
gasto de inversión de los recursos del Fondo de Inversiones
para el desarrollo regional [...]" (Colombia República
de, 1986: 20). Poco después, en el mes de enero de 1986,
se aprobaron cuatro decisiones legales que vendrían a
completar el marco normativo de la descentralización municipal[21]:
el Acto Legislativo Número 1, por el cual se reformaba
la Constitución para incorporar la elección popular de
alcaldes; la Ley 03, que redefinía las funciones departamentales
y de las entidades descentralizadas; la Ley 11, que establecía
el "estatuto básico de la administración municipal"; y
la Ley 12, que definía la participación de los municipios
en el gasto del Impuesto al Valor Agregado (IVA), de manera
progresiva hasta en un 50% de 1992 en adelante.
El aspecto que generó más expectativa y confianza en
las posibilidades de la descentralización fue el político.
Esto es, la elección popular de alcaldes. Se suponía que
las posibilidades de elegir la máxima autoridad del poder
ejecutivo local permitiría a las "fuerzas vivas" de la
sociedad acercar las decisiones públicas a las necesidades
de la población. Incluso, la Fedecafé se pronunció favorablemente
e instó a sus comités departamentales para apoyar a los
municipios para el fortalecimiento de su capacidad de
gestión y a las comunidades para mejorar su participación
(Fedecafé, 1987: 63-73). Pero la historia no se cambia
por decreto. Si bien la elección popular de alcaldes contribuía
a permitir la entrada de nuevas fuerzas sociales y políticas
al sistema político y al poder del Estado, también sería
funcional a las prácticas clientelistas y de corrupción
administrativa de vieja data. Aún así, todo el aparato
estatal debía reorientarse para avanzar por la vía descentralista
adoptada constitucional y legalmente.
Si bien la crisis fiscal comenzaba a afectar la disponibilidad
de recursos en salud, la idea de garantizar los servicios
básicos de salud para toda la población se vio fortalecida.
Se hacía necesario profundizar la APS por medio de programas
de alto impacto y bajo costo, combinando recursos públicos,
privados y de cooperación internacional. En el segundo
quinquenio de los años ochenta, esta estrategia produjo
resultados importantes en el terreno de la atención de
poblaciones prioritarias, en especial del área materno
infantil, y en el control de enfermedades prioritarias.
El Programa Materno Infantil y Dinámica de Población
(PMIDP), producto de la articulación entre la atención
de la madre y el niño y la política de control de población,
se vio seriamente estancado hacia 1983, después de un
comienzo exitoso -como se mencionó- registrado al finalizar
la década anterior. Por esta razón, en febrero de 1984
se estableció una Comisión Asesora para evaluar el programa
y definir estrategias de fortalecimiento. La Comisión
estableció un criterio desde el cual se debía reorientar
el programa: "Entendida en su sentido más profundo -afirmaba
la Comisión- la planificación familiar lleva consigo una
acción real de gobierno y comunidad en pro del bienestar
del individuo y la familia y presupone la coordinación
de esfuerzos y programas de salud, especialmente en las
áreas de asistencia al individuo en edad reproductiva,
a la madre y al niño" (citado en Colombia MS/DAM/DMIDP,
1985: 6). Después de una reunión de expertos en "planificación
familiar", el proyecto de cooperación internacional fue
evaluado por una misión técnica, conformada por los doctores
Duncan Pedersen, por OPS/OMS, Roberto Belmar, por UNFPA
y el señor King Morgan, auditor de OPS. La misión trabajó
entre el 30 de julio y el 11 de agosto de 1984 y encontró
el incumplimiento de metas importantes en las tres áreas
del programa, esto es, salud materna, salud infantil y
planificación familiar. Había problemas en el liderazgo
de la Dirección del programa en el Ministerio de Salud,
pero también en el seguimiento técnico y administrativo
por parte de OPS, y en el desempeño de los servicios seccionales,
en especial, los más precarios administrativamente y más
necesitados del apoyo del nivel central (Colombia MS/DAM/DMIDP,
1985: 28-31).
Este diagnóstico originó una reorientación y recomposición
del programa que implicaba la articulación a una política
de salud más amplia. Y no otra cosa era el impulso de
la APS, en el marco de la conciencia progresiva de la
escasez de recursos en un contexto de ajuste fiscal y
de problemas crecientes. El gobierno de Belisario Betancur
definió cinco grandes políticas que pretendían priorizar
la intervención estatal en materia de salud: 1. Reducción
de la morbimortalidad, por medio de la identificación
de los "enemigos de la salud", correspondientes a los
diez principales problemas de salud de la población; 2.
Educación en salud y participación de la comunidad; 3.
Ampliación de coberturas con Atención Primaria; 4. Desarrollo
institucional y modernización administrativa; y 5. Activación
técnica y científica del sector (Palacio Hurtado, 1986:
2-3). El eje de la política sería, sin lugar a dudas,
la APS.
En el capítulo anterior se mencionó el papel de la estrategia
de canalización del PAI y el impulso que tomó la cobertura
con las jornadas de vacunación. Antes de 1980 la cobertura
de vacunación no lograban el 20%; con la estrategia de
canalización, se habían logrado una cobertura cercana
al 40% en 1983; después de la Jornada Nacional de Vacunación
de 1984, la cobertura se calculó en 60% de los niños menores
de cinco años (Colombia MS, 1984a: 4). La estrategia de
canalización había tenido el reconocimiento por parte
de los directores de la OMS y el UNICEF, cuando escogieron
a Colombia, junto a India y Senegal, para obtener el apoyo
de estos organismos para alcanzar la meta de SPT-2000,
como ejemplo para los países del tercer mundo (Colombia
MS, 1984b: 6). Las jornadas recibieron también el aval
internacional y con ello, la APS adquirió mayor prestigio
entre los actores nacionales del sector salud. En septiembre
de 1984, el MS reunió al sector académico, al UNICEF y
a la OPS/OMS para definir una estrategia en la que se
concretaran las políticas del Plan de Desarrollo en materia
de salud. Este fue el principal insumo para la formulación
del "Plan Nacional para la Supervivencia de la Infancia",
presentado por el presidente Betancur y aprobado en un
documento específico del Consejo Nacional de Política
Económica y Social-CONPES, en diciembre de 1984, con el
apoyo técnico de los dos organismos internacionales (Colombia
MS, 1985: 7).
El Plan, denominado poco después como "Plan Nacional
para la Supervivencia y el Desarrollo Infantil" (PNSDI),
se concentró en los niños menores de cinco años, por medio
de acciones orientadas a prevenir y atender oportunamente
sus principales problemas de salud. De allí que las áreas
de acción fueran mortalidad perinatal, enfermedad diarréica
aguda-EDA, infección respiratoria aguda-IRA, enfermedades
inmunoprevenibles, malnutrición y deprivación psicoafectiva.
Las estrategias del Plan eran la canalización ampliada,
la focalización con base en el criterio de "riesgo epidemiológico"
de las poblaciones objetivo, movilización social amplia,
medios masivos de comunicación, y medios innovativos de
educación interpersonal. La participación comunitaria
y el uso de "tecnologías apropiadas" vendrían a complementar
las estrategias centrales. En este marco, se adelantó
uno de los programas más publicitados en el ámbito internacional
denominado "Vigías de la Salud". Estos personajes eran
estudiantes de los últimos dos años de educación secundaria
quienes se capacitaron para ejercer una labor educativa
en las familias de mayor riesgo sobre los componentes
centrales del Plan, con base en una fuerte articulación
entre los ministerios de salud y educación (Colombia MS,
1986a: 3-6).
Precisamente, uno de los aspectos más interesante y ponderados
del Plan fue su capacidad para integrar esfuerzos y recursos
de instituciones nacionales y de organismos internacionales.
En octubre de 1985, en el PNSDI participaban, del orden
nacional, el MS, el Ministerio de Educación, el DNP, el
ICBF, la Cruz Roja Colombiana, la Policía Nacional, Scouts
de Colombia y la Pastoral Social de la Iglesia; y del
orden internacional, UNICEF, OPS/OMS y UNFPA (Colombia
MS, 1985: s.p).
El Plan y la política de fortalecimiento de la APS prosiguió
en el gobierno del ingeniero liberal Virgilio Barco (1986-1990),
de manera que tanto el área materno infantil como la cooperación
técnica de OPS se vieron fortalecidas. Además de la atención
materno infantil y de la planificación familiar se comenzó
a hablar de "salud reproductiva" (Colombia MS/DAM/DMIDP,
1988: 13-20), incluso antes de que el término fuera utilizado
por OPS/OMS como parte de su política de población (OPS/OMS,
1993: 1). En particular, el proyecto de cooperación técnica
UNFPA-OPS/OMS se renovó para el período 1989-1991, con
un énfasis particular: dado el proceso de urbanización
del país, el programa se enfocaría a la población urbano
marginal de las seis ciudades más grandes del país y sus
municipios satélites, donde se encontraba cerca de 40%
de la población colombiana (Colombia MS/UNFPA/OPS/OMS,
1989: 11).
En estas condiciones, la APS adquiría un lugar preponderante
como eje de la política de salud, dadas las precarias
condiciones económicas del país para afrontar los profundos
problemas de salud de una población agobiada por la pobreza,
el conflicto armado y la reciente lucha contra el narcotráfico.
El ajuste y la descentralización tuvieron efectos sobre
la estructura de las políticas sociales en conjunto y
no sólo de la de salud. El gobierno de Virgilio Barco
Vargas avanzó un tanto en la democratización del sistema
político por medio del esquema partido de gobierno-oposición
y la búsqueda de la incorporación de la insurgencia al
juego político legal, proceso que había iniciado Belisario
Betancur en el periodo anterior (Ossa Escobar, 1989 [1987]:
58-61). En principio, el presidente Barco logró parcialmente
el objetivo: el Frente Nacional tuvo su golpe mortal,
pero la guerrilla no se incorporó en su totalidad (Hartlyn,
1993: 15-17). Entre tanto, el narcotráfico pasó de ser
un elemento pintoresco y útil del paisaje social a constituirse
en un enemigo mortal e invisible. En este contexto, la
descentralización de la salud, entre otros sectores similares,
se convirtió en una prioridad, en razón de su posible
aporte en dos frentes: el de la legitimidad y el del ajuste
fiscal y financiero. El gobierno planteó en su Plan de
Desarrollo la meta de satisfacer las "necesidades básicas"
de la población en salud, por medio del programa de "Salud
Básica para Todos". El Plan afirmaba que "la atención
en salud es un derecho fundamental de la población, considerado
como una prolongación de su derecho a la vida"; pero la
cobertura universal se entendía como el acceso a "servicios
básicos de salud", que recordaban los del primer nivel
de atención. Para lograr la cobertura universal de estos
servicios se buscaría la familia como unidad de cobertura,
con la participación de los tres subsectores del SNS,
por la vía de la contratación entre ellos; además, se
impulsaría el aseguramiento voluntario o privado para
trabajadores independientes de ingresos medios, y se promovería
la ampliación de la participación comunitaria. También,
se incluyeron algunos programas complementarios que tenderían
a fortalecer la prestación de servicios de segundo y tercer
nivel para algunas enfermedades prioritarias como el cáncer
y las del complejo cardio-cerebro-vascular. Como estrategia
central de apoyo al programa de Salud Básica, el plan
pretendía "modernizar la estructura, organización y funcionamiento
del Sistema Nacional de Salud", con especial énfasis en
el objetivo de "descentralizar la prestación de servicios
de salud a nivel local, por medio de la incorporación
de los municipios al SNS" (Colombia, DNP, 1987: 81-88).
A esta altura, era evidente que el SNS no era un verdadero
sistema y que cada uno de los subsectores se había desarrollado
con total autonomía, produciendo serios desequilibrios
e inequidades. Como ejemplo de ello, los datos contenidos
en el diagnóstico para el plan del gobierno Barco:
La financiación de la atención de salud de las instituciones
de seguridad social [en la década del 80] creció en términos
reales a una tasa promedio anual de 1,5%, mientras que
la de las entidades adscritas al Ministerio de Salud fue
de -2,5%. De otro lado, del total de recursos que se destina
a la prestación de servicios de salud, el 61% financia
la atención al 16% de la población, la cual está afiliada
a las instituciones de seguridad social (Colombia, DNP,
1987: 75).
Sobre estas bases, desde 1986 el gobierno Barco destinó
una parte de los recursos de un préstamo del BM, que se
venían gestionando desde el gobierno Betancur (Arias Ramírez,
2002), a la realización de un proyecto central para el
sector salud. El proyecto recibió el título de "Consolidación
del Sistema Nacional de Salud" (Otero Ruiz, 2002; Yepes
Luján, 2002) y fue "financiado parcialmente por medio
del contrato de préstamo BIRF 2611-CO, suscrito entre
el Gobierno de Colombia y el BM el 21 de Agosto de 1985"
(Colombia, MS, 1989: 58). El proyecto se organizó en
dos frentes bien diferenciados: de una parte, un grupo
de "consultores" elaboró documentos que sirvieron de base
a un proyecto de ley que el gobierno llevó al Congreso
para la modernización del SNS, orientado hacia la descentralización
y la integración funcional, después de varios intentos
fallidos (Colombia MS/ACOMSAP, 1990: vol. 2, 187-397).
Por otra parte, se realizó el Estudio Sectorial de Salud,
un esfuerzo de diagnóstico crítico de los aspectos centrales
de la salud en Colombia, con información secundaria y
con la participación de un selecto grupo de investigadores
y especialistas en temas previamente definidos (Yepes
Luján, 1990: tomo I, 37-39).
Estos insumos sirvieron para realizar un proceso de consulta
nacional y de debate en el Congreso de la República de
un proyecto de ley que se convirtió en la Ley 10 de enero
10 de 1990, "por la cual se reorganiza el Sistema Nacional
de Salud y se dictan otras disposiciones". El eje de esta
Ley era la descentralización de los servicios de salud
a cargo del Estado, de la Nación hacia los departamentos
y, especialmente, hacia los municipios, como se había
pensado en el Plan de Desarrollo. Pero el alcance de la
descentralización sólo llegó a influir a la red pública,
sin afectar a los subsectores de seguridad social y privado,
dada la autonomía institucional, técnica y financiera
de cada uno de ellos[22].
No obstante, la Ley 10 abordó otros aspectos considerados
favorables, como la enunciación de la atención en salud
como un "servicio público" a cargo del Estado, nuevas
fuentes de financiación de la asistencia pública y aspectos
centrales de la carrera administrativa de los trabajadores
de la salud (Colombia MS/ACOMSAP, 1990: vol. 1, 107-129).
En este punto es necesario llamar la atención sobre las
relaciones entre este proceso de descentralización de
la salud en Colombia y la cooperación técnica internacional.
Primero, cabe resaltar el hecho de que el proyecto de
Consolidación fue financiado con recursos del BM, lo que
implicaba una participación de funcionarios de ese organismo
en la definición de los criterios centrales del proyecto.
Por la misma época, el BM presentó a la comunidad internacional
los resultados de un estudio comparado sobre la financiación
de los servicios de salud y de educación de provisión
estatal en diferentes países en desarrollo, dirigido por
John Akin, Nancy Birdsall y David de Ferranti, investigadores
del Departamento de Población, Salud y Nutrición del Banco
(BM, 1987a: 695). Con el estudio, el BM entraba de lleno
al campo de las políticas sociales, con la intención explícita
de asumir directamente, sin la asesoría de los organismos
especializados de Naciones Unidas como la OPS/OMS, el
diseño de alternativas para mitigar los efectos sociales
y políticos del ajuste en los países pobres. Del estudio
resultó una propuesta del Banco sobre "el financiamiento
de los servicios de salud de los países en desarrollo",
a la que denominó "Una agenda para la reforma". La agenda
utilizaba un enfoque económico neoclásico para la diferenciación
entre bienes privados y bienes públicos en salud, con
el fin de buscar una forma de financiamiento privado -en
especial por la vía del aseguramiento- para los primeros
y, de recursos públicos, para los segundos. Los autores
de la propuesta presentaban esta diferenciación de la
siguiente manera:
En un extremo están los bienes netamente privados, cuyos
beneficios son captados totalmente por la persona que
recibe el servicio de salud, y en el otro extremo se hallan
los bienes puramente públicos, cuyos beneficios perciben
por igual todos los miembros de la sociedad. Una aspirina
ingerida para calmar un dolor de cabeza constituye un
buen ejemplo de bien de salud puramente privado. La fumigación
para proteger a todas las personas de una enfermedad infecciosa
se aproxima mucho a un bien de salud netamente público.
Muchos servicios de salud son de tipo mixto [...] Casi
siempre los consumidores están dispuestos a pagar directamente
por los servicios que implican beneficios mayormente privados,
pero por lo general son reacios a hacerlo por aquellos
programas y servicios que benefician a la sociedad o a
la comunidad como un todo (BM, 1987a: 697).
De allí que la reforma del financiamiento propuesta por
estos expertos se concentrara en lograr el pago de los
servicios de atención curativa por parte de las personas
que pudieran pagar. Con este propósito, el grupo proponía
las siguientes estrategias: 1. El cobro de aranceles a
los usuarios de los servicios de salud de la red pública,
según su capacidad de pago; 2. El estímulo a los programas
bien diseñados de seguro de salud, con el fin de movilizar
recursos hacia el sector de la salud y, en el largo plazo,
"aliviar al presupuesto gubernamental de los elevados
costos de la atención curativa"; 3. Estímulo al sector
no gubernamental (léase privado) "para que provea servicios
por los cuales los consumidores están dispuestos a pagar";
y 4. Descentralizar los servicios de salud gubernamentales,
para "permitir que la cobranza de los ingresos y la posesión
de estos se encuentre lo más cerca posible del punto de
provisión de los servicios, porque esto mejorará tanto
la cobranza de los aranceles como la eficiencia del servicio"
(BM, 1987a: 699-704).
Estos criterios no fueron exactamente utilizados por
los expertos colombianos en el diseño de la Ley 10 de
1990, y mucho menos, en el Estudio Sectorial de Salud.
Este estudio se enfocó más por la propuesta predominante
entre los salubristas y epidemiólogos desde mediados de
los años setenta, representados en el modelo del epidemiólogo
de Berkeley, H. Blum, y del ex ministro de salud del Canadá,
Mark Lalonde, que asumía "el campo de la salud" como constituido
por el equilibrio entre cuatro grandes insumos: la herencia
biológica de las personas, el ambiente físico y social,
los estilos de vida y los servicios de salud (Yepes Luján,
1990: 49-57). Sin embargo, Iván Jaramillo Pérez, el coordinador
de consultores del proyecto de Consolidación, incorporó
el concepto de servicio público de salud como "un bien
no privado", puesto que "los bienes públicos puros son
muy escasos"; esto debido a que no admiten el principio
de exclusión, es decir, "que su consumo por parte de un
individuo no limita el usufructo que puedan hacer otras
personas de dicho bien" (Jaramillo, 1990: 265). El concepto
de Jaramillo también acudía a la teoría neoclásica, pero
con objetivos diferentes: primero diferenciar el servicio
público de salud del carácter de las instituciones que
lo prestan, sean ellas públicas o privadas; segundo, definir
las condiciones de gratuidad y obligatoriedad de ciertos
servicios y dejar los otros a cargo de la financiación
de las personas. En el grupo de los gratuitos y obligatorios
quedarían los servicios "básicos", los de asistencia pública
para indigentes y los de urgencias (Jaramillo, 1990: 279).
De esta forma, no podría afirmarse de manera mecánica
que los criterios que planteaba en ese momento el BM fueron
incorporados en la Ley 10 por la vía de los expertos vinculados
al proyecto de consolidación. Pero sí se puede afirmar
que la teoría neoclásica comenzó a ser utilizada para
entender y organizar de otra forma los servicios de salud,
en el marco de la descentralización y de un clima internacional
favorable, como se verá en el próximo capítulo.
Entre tanto, la OPS y la OMS avanzaban por otro camino.
La agenda para la reforma fue objeto de una "mesa redonda"
publicada, junto con el documento de la agenda, en el
Boletín de la OSP, en la que participaron líderes
de la salud pública latinoamericana de la vieja guardia,
como el ex director de OPS Abraham Horwitz y el ex ministro
de salud colombiano Antonio Ordóñez Plaja, al tiempo que
se expresaron los de la nueva salud pública, como el mexicano
Julio Frenk, director del Instituto Nacional de Salud
Pública, y David Tejada de Rivero, ex ministro de salud
del Perú. Los dos primeros advertían sobre las dificultades
que el nuevo enfoque tendría para dar cuenta tanto de
los problemas como de las soluciones, mientras los demás
avalaban el enfoque y felicitaban al Banco por su valioso
aporte. En retrospectiva, el doctor Ordóñez afirmó, refiriéndose
al documento: "tengo la impresión que aquí nadie se lo
leyó" (Ordóñez, 2002: 6). Pero, ¿qué significaba esta
diferencia de apreciación? Puede responderse esta pregunta
de una manera relativamente simple: el discurso del derecho
universal a la salud comenzaba a cuestionarse con base
en un nuevo recurso, la teoría neoclásica de los bienes,
en ámbitos diferentes a los de los organismos tradicionales
de la política y la cooperación internacional en salud.
El nuevo discurso tenía fuerza pero todavía pocas realizaciones.
Tendría que esperar unos años más para incorporarse a
decisiones de trascendencia pública, como se verá más
adelante. Entre tanto, la OPS continuó por la ruta de
la SPT-2000, buscando recursos teóricos y técnicos más
precisos para su desarrollo.
Durante el segundo lustro de los años ochenta, la OPS
venía concentrando sus esfuerzos de cooperación técnica
en el "Plan de Acción para la Instrumentación de las Estrategias
Regionales de Salud para Todos en el año 2000", formulado
en 1981, en el cual se contemplaban ciertas prioridades
como la ampliación de la cobertura desde el primer nivel
de atención, la participación de la comunidad y el énfasis
en atención materno-infantil, enfermedades transmisibles,
crónicas no transmisibles y atención del anciano, entre
otras. Pero la ampliación de coberturas se veía cada vez
más lejos, a medida que avanzaba la "década perdida".
De allí que se pensara que "esta situación no se podrá
corregir sin una transformación de los sistemas nacionales
de salud y para ello el Consejo Directivo recomendó en
1988 que los países desarrollaran y fortalecieran sus
sistemas locales de salud" (OPS, 1992: 485), siguiendo
el mandato de la Resolución XXI de la XXII Conferencia
Sanitaria Panamericana de 1986. En esa oportunidad se
consideró que éste era un instrumento adecuado para "lograr
la participación social, la acción intersectorial, la
efectiva descentralización, el control de las decisiones
y el uso de métodos más efectivos de planificación y gestión
en función de las necesidades de cada grupo de población"
(OPS/OMS, 1988: 5) en las condiciones de la crisis económica
y de la reducción de recursos.
A mediados de 1987, poco después de la publicación de
la "agenda" del BM, la OMS publicó un extenso estudio
sobre algunas experiencias de descentralización en salud
de países miembros de los cinco continentes, editado por
Anne Mills y Patrick Vaughan, investigadores de London
School of Hygiene and Tropical Medicine y de London
School of Economics and Political Science, en compañía
de Duane L. Smith e Iraj Tabibzadeh, de la OMS (WHO, 1987:
7). La extensa revisión bibliográfica sobre el tema, los
estudios de caso y el balance final sirvieron de punto
de referencia para las adecuaciones de los sistemas de
salud en el marco de un proceso de descentralización,
que a esta altura se veía como una oportunidad para fortalecer
la estrategia de APS y lograr la meta de SPT-2000. En
particular, el balance presentado por el Dr. Vaughan sobre
los beneficios de la descentralización en salud estimulaba
a los optimistas. Aspectos como una mayor racionalización
de los servicios por medio de la integración funcional,
el ahorro de recursos, la mayor eficacia de la participación
social en las decisiones públicas de salud, la reducción
de las inequidades, entre otras bondades, hacía pensar
que la descentralización traería más cosas buenas que
malas para todos los sistemas de salud del mundo (WHO,
1987: 165-6).
En Colombia la cooperación técnica en este período se
centró especialmente en apoyar la descentralización, que
la OPS veía como un proceso que podría abrir paso a la
autogestión municipal, con la claridad de que esta sería
la vía de la reestructuración del SNS para mejorar en
eficiencia, ampliar coberturas y reordenar el financiamiento
del sector. Los primeros proyectos de cooperación se presentaron
para apoyar los procesos de organización de los servicios
de salud en las localidades de las ciudades de Cali y
Medellín, en 1988 (Colombia, República de, 1988 y 1988a).
Como éstos, muchos proyectos de cooperación dirigidos
a la promoción de la participación de la comunidad, el
desarrollo de la gestión municipal en salud y el de los
servicios de salud del nivel local, se articularon a través
de la estrategia de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
De acuerdo con OPS/OMS y la Secretaría de Salud Pública
Municipal de Cali (1990), los SILOS constituyeron el programa
más ambicioso y articulador de la cooperación técnica
de la OPS, para la puesta en práctica de la estrategia
de atención primaria y la descentralización de la salud
Colombia. Este programa buscaba dar salida al poco éxito
de la SPT-2000 y de la estrategia de APS, y al escaso
desarrollo de la integración funcional del SNS en su versión
centralizada, particularmente en lo que se refería a la
universalización y acceso equitativo a los servicios básicos.
Más aún, si se reconocía el impacto sobre la salud de
la crisis económica de los ochenta, de los procesos de
reestructuración económica y "modernización" del Estado,
y los cambios demográficos de la urbanización y el envejecimiento
de la población.
Semejantes retos requerían una articulación de recursos
y esfuerzos públicos y privados, nacionales e internacionales.
Esto se expresó con claridad en el evento de celebración
de los 25 años de la Fundación para la Educación Superior-FES,
dedicado al tema de "Desarrollo de la Atención Primaria
en Salud en grandes ciudades", en agosto de 1989, al que
asistieron instituciones públicas como el MS, ICBF, ISS,
el sector académico nacional, organismos internacionales
como UNICEF y OPS/OMS, y ONGs (FES, 1990: 10). En este
evento, la confluencia alrededor de la conveniencia de
la descentralización para el sistema de salud parecía
ser total, como lo afirmaba el ministro de salud, Eduardo
Díaz Uribe:
Si bien la descentralización, al permitir gran autonomía
a los municipios, puede dislocar los nexos entre las decisiones
centrales y las locales, lo que por supuesto es evitable,
de lo que sí no debe caber duda es de que los elementos
constitutivos del "sistema de salud" en el nivel local
se podrán acoplar mejor; de suerte que las unidades de
salud se deberían adecuar a las demandas de la localidad;
hospitales-comunidad-municipio deben reestructurar sus
relaciones de apoyo mutuo; los procesos de integración
funcional entre la seguridad social y la previsión social,
las cajas de compensación familiar y el sector oficial
se harán realidad con mayor facilidad; inclusive es posible
adelantar que la atención a las personas y al ambiente,
al fin encuentren su pretendida articulación (Díaz Uribe,
1990: 27-28).
La descentralización, entonces, prometía ser la vía por
la cual podría llevarse el viejo proyecto del SNS al nivel
local, lo más cerca posible de las necesidades de la población.
En el evento de la FES se presentaron los avances de Cali,
Medellín Bogotá y Bucaramanga en tal sentido. De hecho,
cuando se sancionó la Ley 10 de 1990, existía una serie
de experimentos de descentralización e integración de
los servicios de salud y de fortalecimiento de la planeación
local en varias regionales y seccionales del país, como
Fusagasugá y Zipaquirá, en el departamento de Cundinamarca,
y otros en los departamentos de Bolívar, Valle del Cauca
y Caldas, todo lo cual desembocó en la creación de más
de 14 SILOS en ciudades de aproximadamente siete departamentos
del país (Antioquia, Atlántico, Bolívar, Caldas, Cundinamarca,
Santander y Valle del Cauca) en un proceso que, en buena
medida, contó con el apoyo técnico y financiero directo
de la OPS. Así, por ejemplo, en el caso de Manizales (Caldas),
se desarrolló un proyecto de cooperación técnica con la
OPS en la formación de la Asociación de Servicios Básicos
de Salud-ASBASALUD, que fue la forma que tomó el SILOS
de esa ciudad. Pero tal vez la experiencia más significativa
de los SILOS en Colombia, y de cooperación técnica de
la OPS con este proceso, se desarrolló en la ciudad de
Cali (Colombia MS, 1989: 55-58; Paganini, 1990).
Desde 1988 el municipio de Cali comenzó a recibir asesoría
y capacitación en la relación entre APS y SILOS, en los
aspectos de planeación estratégica y participativa, y
en desarrollo administrativo, por parte de varios funcionarios
de la OPS, entre ellos, los doctores José María Paganini,
Roberto Capote Mir, Antero Coelho Neto, Humberto Jaime
Alarid y Eric Nicholls. Allí la OPS -junto con la Universidad
del Valle, los Programas de Desarrollo de Enfermería (PRODEN)
y la Fundación Kellogg- favoreció estrategias de educación
permanente en enfermería (Vesga, 2002). Los antecedentes
inmediatos de la constitución de los SILOS en Cali fueron
la creación de las "Áreas Integradas de Salud" en 1979
y la conformación de los Núcleos de Atención Primaria
(NAP) en 1978. Es evidente que los NAP, como los SILOS,
fueron concebidos como desarrollos organizacionales tácticos
de la estrategia de APS en Cali (Cruz, 1990: 137; Cali
SSM, 1992: 67). Además, el modelo SILOS en Cali se impulsó
a partir de la experiencia de las áreas integradas de
salud en 1986: "Lo que se hizo fue una adecuación del
modelo SILOS de OPS a las condiciones de Cali" (Zapata,
2002).
Por otra parte, el desarrollo de la APS en Colombia tuvo
en el Municipio de Cali, y en todo el Departamento del
Valle del Cauca, las experiencias que pueden calificarse
como pioneras. Este desarrollo se logró gracias a la adecuada
articulación de los aportes de fundaciones privadas u
organizaciones no gubernamentales (ONG) que financiaron
el proceso, con los aportes oficiales. El doctor Gabriel
Carrasquila, uno de los actores directos, afirma:
[...] aquí nació toda la experiencia de atención primaria,
y Cali, y también el Valle del Cauca, tuvo una iniciativa
importante en la aplicación de la atención primaria tal
como estaba definida por los organismos internacionales,
OMS y OPS. Y en ese momento, con una experiencia muy importante
con entidades no gubernamentales [como] FES, Fundación
Carvajal, Fundación Sarmiento Palau (Carrasquilla, 2002).
El experimento de los SILOS en Cali, bajo el liderazgo
del doctor Luis Fernando Cruz, contribuyó a la construcción
de los lineamientos del programa, que luego aparecieron
en la formulación de una política general para la región.
De hecho, el doctor Gabriel Carrasquilla participó "en
una reunión en Santa Cruz de la Sierra con la OPS, en
donde fue la primera presentación de los Sistemas Locales
de Salud [...] una de las presentaciones que mostraba
un avance en Sistemas Locales de Salud era la experiencia
que estábamos teniendo en la Secretaría de Salud de Cali"
(Carrasquilla, 2002). La propuesta de los SILOS, en tanto
experiencia positiva para el caso de Cali y del Valle
de Cauca, desde donde salió fortalecida, sirvió para aportar
un bagaje conceptual y empírico al proceso de formulación
de la Ley 10 de 1990. El ministro de salud, José Granada
-antecesor del ministro Eduardo Díaz, a quien correspondió
el esfuerzo final que dio origen a la Ley 10-, contó con
la colaboración del doctor Oscar Rojas, como viceministro,
quien tomó la experiencia que se venía realizando en Cali.
Además, Cali fue la primera ciudad del país en desarrollar
una legislación sobre SILOS, por medio del Acuerdo Municipal
Nº 025 de 1989 (Cruz, 1990: 145-6; Carrasquilla, 2002).
En el marco de los SILOS se desarrollaron nuevos programas
de atención y prevención integrados. Por ejemplo, el de
"Salud del Adulto", relacionado con las enfermedades crónicas
no transmisibles. Este programa implicó un cambio en las
prioridades políticas de los organismos de salud del país
y de la OPS, sobre la base del reconocimiento de las variaciones
que se producían en los patrones de morbilidad y mortalidad
de la población. A la generación de la conciencia sobre
la transición epidemiológica contribuyó el fortalecimiento
de la formación y el trabajo epidemiológico que renació
después de pasada la "fiebre de la planificación y de
la administración", legado del modelo CENDES-OPS (Restrepo,
2002; Zapata, 2002). De hecho, la formación de epidemiólogos
cosechó sus frutos con su vinculación progresiva en los
servicios seccionales de salud y en los SILOS, para el
fortalecimiento del sistema de información epidemiológica
de muchos programas, en especial el materno infantil y
perinatal. Con la presencia de los epidemiólogos en los
servicios se consolidaron los programas por poblaciones
y enfermedades prioritarias[23].
También en los SILOS comenzó a trabajarse con el concepto
de "promoción de la salud", con un enfoque que partía
"más de las necesidades de la gente que de las iniciativas
de los planificadores". Un ejemplo de un programa de este
tipo fue el de "Violencia en Salud", que surgió como producto
de las alianzas entre OPS, comunidad y Universidad del
Valle, para los distritos de Aguablanca y Ciudad Bolívar
(Arias, 2002). En el mismo sentido, se desarrollaron los
programas de Salud Escolar, que significaron un tránsito
del enfoque tradicional de la atención materno-infantil
hacia la promoción de la salud de los escolares (Vesga,
2002).
Ligado a estos programas se desarrolló en los SILOS un
esfuerzo importante para la formación de un nuevo tipo
de profesional de la salud, más apropiado para el manejo
de tecnologías de práctica médica articuladas a la APS,
que pensó encontrarse en el campo de la Medicina Familiar
y la Salud Familiar (Arias Ramírez, 2002). También se
hizo evidente que la organización de los SILOS permitía
el desarrollo de metodologías para poner en práctica acciones
intersectoriales en el espacio local. Un ejemplo es el
trabajo adelantado en Cali para cumplir las metas del
Decenio Internacional del Agua y el Saneamiento Ambiental,
con la participación de OPS, en cabeza del ingeniero Genaro
Galvis (Quiroga, 2002). Por todo lo anterior, no es extraño
que Cali haya sido el primer municipio que se declaró
Municipio Saludable en el país en 1991 (Zapata, 2002).
Los desarrollos de la salud en el escenario local vivieron
un momento de expansión, como parte de la política nacional
de salud, en una coyuntura que va de agosto de 1990 a
agosto de 1993. En estos tres años confluyeron dos fenómenos
muy particulares de la realidad nacional para el fortalecimiento
del proyecto de cooperación entre OPS y el Estado colombiano.
De un lado, la incorporación del grupo subversivo Movimiento
19 de Abril, M-19, a la vida política nacional; del otro,
el paso de la perspectiva administrativa de los SILOS
a la visión estratégica de la promoción de la salud y
los municipios saludables en el seno de OPS.
El 10 de enero de 1989 se puso en conocimiento de la
opinión pública una declaración conjunta entre el gobierno
nacional y el M-19, en la que se establecía un pacto de
diálogo e incorporación de este grupo insurgente a la
vida política nacional (Colombia, PR, 1989: vol. II, 87-88).
El resultado de este proceso fue fructífero, por primera
vez, entre muchos intentos de negociación con diferentes
grupos subversivos en el país. El M-19 ingresó al sistema
político y fue premiado por la opinión pública con una
votación sorprendente en marzo de 1990, cuando este movimiento
dejó las armas y decidió participar en las elecciones
presidenciales (Novoa, 1992: 4). De manera simultanea,
César Gaviria Trujillo, quien entró en la campaña electoral
a la presidencia como una candidatura de acuerdo emblemático
en el seno del Partido Liberal, una vez asesinado el candidato
Luis Carlos Galán en agosto de 1989, fue ganando el voto
de opinión generado por el magnicidio y el rechazo a la
violencia de un narcotráfico desbordado. Con la elección
presidencial de César Gaviria, se produjo un primer pacto
político que condujo, de un lado, a la participación en
el gobierno del nuevo partido, Alianza Democrática-M19
(AD-M19), y de otro, a la búsqueda de una reforma política
por la vía de la convocatoria a una Asamblea Nacional
Constituyente (Colombia, MS, 1992: 5; Ramírez, 1991: 454).
Lo primero tuvo consecuencias en la política de salud
y en la cooperación técnica, como se verá a continuación.
Sobre lo segundo se presentará un análisis en el capítulo
siguiente.
La AD-M19 entró a participar en el gobierno asumiendo
la cartera de salud del gobierno de César Gaviria. La
tarea de reglamentar la Ley 10 de 1990 estaba al orden
del día, pero el primer planteamiento del ministro de
salud Antonio Navarro Wolf fue escoger un programa y una
meta realizable. Este programa tuvo como centro el apoyo
a los municipios más pequeños, por medio de la cofinanciación,
para "el mejoramiento de los servicios de salud, el suministro
de agua potable y la vigilancia de la calidad del agua"
(Colombia MS, 1991: s.p.). Desde muy temprano en el proceso
de descentralización municipal, se trasladó la responsabilidad
de la solución de los problemas de los servicios básicos
de infraestructura de saneamiento a los municipios, antes
que los servicios de atención médica y educación (Colombia
MS, 1990: 56). Por medio del Decreto Ley Nº 77 de 1987,
el gobierno de Barco había puesto la prestación de los
servicios de agua potable y saneamiento bajo la responsabilidad
de las autoridades municipales, al tiempo que conservó
para el MS las funciones de vigilancia y control de la
calidad del agua y la disposición sanitaria de los residuos
líquidos y sólidos (Colombia MS, 1988: 49).
En consecuencia, el mismo Decreto ordenó la supresión
del INSFOPAL, aunque el proceso de liquidación se prolongó
por más de dos años. En un breve lapso, esta decisión
produjo un desajuste institucional que rápidamente comenzó
a mostrar serias limitaciones. Los municipios quedaron
investidos de responsabilidades complejas sin contar con
los medios técnicos y financieros necesarios (Colombia
MS, 1992: 50). El ministro de salud, Luis Arraut, había
informado al Congreso en 1988 que "el sector se vio afectado
y se ha dificultado el cumplimiento oportuno de las políticas
establecidas en el Decenio Internacional del Agua Potable
y el Saneamiento" (Colombia MS, 1988: 49). Por esto, se
había formulado un Plan de Ajuste Sectorial (PAS), con
recursos del Banco Central Hipotecario, para apoyar a
los municipios en la tarea ambiental, una vez éstos se
hubiesen reorganizado, de acuerdo con las normas reglamentarias
del proceso de descentralización. Pero la brecha entre
grandes ciudades, pequeños municipios y población rural
era cada vez mayor. En 1990, mientras las cuatro grandes
ciudades mostraban coberturas de acueducto y alcantarillado
de 92% y 84% respectivamente, en pequeños municipios alcanzaban
81% y 56% y en zona rural, 24% y 8% (Colombia, MOPT, 1992:
3). Más allá de la cobertura, se encontró que de los 32
millones de colombianos en 1991, 20 millones tenían acueducto,
pero 10 millones (50%) tomaban agua sin tratar (Colombia
SNPAD, 1991: 1).
De esta forma, el agua adquirió para la administración
de la AD-M19, desde el Ministerio de Salud, un lugar preponderante.
En el momento en que se elaboró el Plan Nacional de Salud,
en el marco del Plan de Desarrollo del gobierno de Gaviria,
orientado por la apertura económica, el ministerio presentó
como eje del plan la estrategia central "familia sana
en ambiente sano", concretada en la "atención básica
de salud y ambiente para la familia y la comunidad". La
estrategia central del Plan era la participación de la
comunidad, para construir una "cultura de la salud donde
ésta, más que la enfermedad, constituya el fundamento
de la política" (Colombia MS, ca.1990: 2 y 36). En diciembre
de 1991, el ministro de salud Camilo González Posso, quien
reemplazó al ministro Navarro cuando éste se lanzó como
candidato a la Asamblea Nacional Constituyente, presentó
en sus memorias el concepto de "cultura de la salud" en
los siguientes términos:
Una cultura que se fundamenta en el valor de la vida
humana y la convivencia solidaria; una cultura que reconozca
la relación entre el bienestar de las personas, sus condiciones
y estilos de vida y el equilibrio de los factores ambientales;
que privilegie las acciones de fomento de la salud y prevención
de las enfermedades; una cultura que promueva los procesos
participativos como esencia de toda actividad relacionada
con el bienestar de las poblaciones (Colombia MS, 1991a:
11).
En la carta de remisión del primer informe al presidente
Gaviria, el ministro hizo explícita la relación entre
este eje de la política de salud y los desarrollos internacionales
liderados por OPS/OMS: "Los elementos aquí enunciados
son el norte hacia el cual se mueven las formulaciones
más avanzadas en materia de salud recogidas por la OMS
y la OPS, desde la Conferencia de Alma Ata (1978), sobre
atención primaria, hasta el Congreso Mundial de 1991,
con sus formulaciones sobre las ciudades saludables y
la promoción de la salud" (Colombia MS, 1991: s.p.). Este
enfoque orientó el proceso de descentralización de la
salud, hacia un modelo de articulación entre la salud
y el desarrollo en el escenario local, con el programa
que esta administración impulsó como "municipios saludables",
liderado por el viceministro, Carlos Agudelo Calderón
(Colombia MS: 1991a: 11 y 74-76; Colombia MS/OPS, ca.1992).
El esfuerzo de incorporación de la planeación local de
la salud fue intenso y contó con la participación directa
de la OPS (Colombia MS/OPS, 1992).
Por su parte, la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana
de 1990 había adoptado para la Región el concepto y la
estrategia de "Promoción de la Salud". Este concepto había
sido impulsado por la OMS, el Ministerio de Salud y Bienestar
Social de Canadá y la Asociación Canadiense de Salud Pública,
en la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción
de la Salud, celebrada en noviembre de 1986 en Otawa.
Según la Carta de Otawa,
La promoción de la salud consiste en proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y
ejercer mayor control sobre la misma. Para alcanzar un
estado adecuado de bienestar físico, mental y social un
individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar
sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar
o adaptarse al medio ambiente (OPS/OMS, 1996: 367)
La Carta también planteó un conjunto de "condiciones
y requisitos para la salud", como "la paz, la educación,
la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema
estable, la justicia social y la equidad" (OPS/OMS, 1996:
367-8). La OMS conformó un Grupo de Trabajo para la promoción
de la salud y apoyó la realización de la conferencia de
Adelaida, Australia, sobre "Políticas Públicas Saludables",
y la de Sundsvall sobre ambientes de apoyo para la Promoción
de la Salud. Al presentar la nueva estrategia en Colombia,
la doctora Helena Restrepo afirmaba que "la promoción
de la salud, en último término, se refiere a la salud
dentro de un amplio contexto social y ecológico como estrategia
que permite buscar un mayor compromiso de todos para disminuir
las desigualdades sociales y aumentar el nivel de bienestar
colectivo" (Restrepo, 1992: 21). En la OPS, el Programa
de Salud del Adulto se convirtió en Programa Regional
de Promoción de la Salud en 1991, y se orientó hacia el
desarrollo de la nueva estrategia en varios ámbitos de
la labor sectorial e intersectorial para la salud.
De esta forma, la incorporación de una nueva fuerza política
en el gobierno colombiano permitió profundizar el enfoque
internacional promovido por OPS/OMS en el país, de una
manera más o menos orgánica y sistemática. Los programas
y acciones del MS durante la administración de la AD-M19
muestran la persistencia de una serie de programas articulados
alrededor de la Promoción de la Salud, tales como los
programas de atención al ambiente, salud básica, municipios
saludables, comunicación para la salud y participación
social en salud, según lo expresó claramente el siguiente
ministro Gustavo de Roux en uno de sus informes (Colombia
MS, 1992: 27-90). El apoyo de OPS a esta gestión se hizo
más evidente con la preparación de la Segunda Conferencia
Internacional de Promoción de la Salud en Bogotá, en noviembre
de 1992, de la que surgió una Declaración con el título
"Promoción de la Salud y Equidad", con una serie de recomendaciones
para adoptar y adaptar esta estrategia a las condiciones
de América Latina, teniendo como guía orientadora el
principio de equidad (Colombia MS/OPS, 1992b; OPS/OMS,
1996: 373-377). El enfoque de "cultura de la salud", inicialmente,
y de "promoción de la salud" después, permitió una nueva
organización de los proyectos de cooperación, una vez
se realizó la segunda evaluación conjunta de la cooperación
técnica OPS/OMS en marzo de 1991. En las conclusiones
de la evaluación se recomendaba que "esta concepción debe
traducirse en acciones específicas en los diferentes programas
impulsando una ‘cultura de la salud’ a partir de la práctica
social, consolidando la idea de cooperación-acción" (OPS,
1991: 107).
Para cerrar este apartado puede decirse que en el contexto
creado por la presencia del BM y otros organismos financieros
internacionales en el campo de la salud, en el cual pretendían
ejercer un liderazgo, empezaba a delinearse el problema
de la financiación médica como uno de los temas fundamentales,
si no el fundamental, como se señaló atrás. Pero también
surgían otras variantes más comprensivas y menos economicistas.
La breve experiencia colombiana en políticas de salud
que se acaba de reseñar, generada a partir de una nueva
fuerza política reintegrada al proceso democrático y a
la gestión estatal con base en un proceso de paz, constituye
un caso particular que trasciende incluso el campo de
salud y que merece tenerse en cuenta. La OPS, que seguía
avanzando en su propósito de hacer de la meta de SPT-2000
una realidad, encontró aquí, para el caso de Colombia,
un buen aliado en una coyuntura de grandes transformaciones.
El programa de control de la malaria fue uno de los más
afectados por la descentralización municipal, dadas sus
dificultades para articularse a los servicios locales
de salud. En la V Reunión de Directores de los SNEM y
Directores Generales de Salud de las Américas, que se
llevó a cabo en Bogotá entre el 1 y el 6 de junio de 1987,
se insistió de nuevo en que la política de prevención
y control debía basarse en un proceso de descentralización
y complementación de las acciones y en la horizontalización
del programa de control. Estos procesos se entendían como
"coincidentes" con las políticas nacionales de enmarcar
la lucha antimalárica dentro de la estrategia de APS (OPS,
1988: 14 y 161). Pero la APS podría tener varias acepciones,
como ya se veía en diferentes países: bien como "nivel
de atención" en el sistema de servicios, o como "programa"
con objetivos precisos o como "estrategia" de transformación
de las políticas públicas. De esta manera, el programa
de control de la malaria hacía evidente algo que en otros
terrenos no era tan claro: la APS tenía efectos diferentes,
según la interpretación que se hiciera de ella (OPS, 1988:
44-45). El aspecto común parecía ser la importancia de
la participación comunitaria, tanto para la APS como para
el proceso de integración del control de la malaria a
los servicios. Esta participación consistiría en el diagnóstico
de la situación de salud, en la preparación de estrategias
y en la planificación de acciones. También se consideró
fundamental la coordinación con otras instituciones de
salud públicas y privadas (OPS, 1988: 162).
En Colombia, el Departamento de Antioquia fue el primero
que intentó diseñar e implantar, desde 1984, un programa
de control de la malaria basado en la estrategia de atención
primaria propuesta por la OMS. En dicho Departamento,
que contaba con un 10% de su población viviendo en área
hiperendémica malárica, el problema había estado tradicionalmente
a cargo del SEM y el Servicio Seccional de Salud de Antioquia
se limitaba solamente a tratar algunos casos complicados.
El grado de desarrollo del Servicio había permitido un
relativo éxito en el control de otros problemas de salud
como las enfermedades diarréicas agudas, la malnutrición,
las infecciones respiratorias agudas, la atención perinatal
y las enfermedades inmunoprevenibles. Por ello, el Servicio
se propuso diseñar el programa de control de la malaria
basado en la APS, utilizando los recursos físicos y humanos
existentes, y se hizo un diagnóstico de áreas endémicas
sobre situación epidemiológica, recursos físicos, humanos
y técnicos, coberturas y necesidades. Con base en ello
se capacitó el personal superior, intermedio y primario
(promotores rurales, voluntarios, auxiliares de enfermería),
se dieron suministros, se creó un grupo coordinador en
cada regional compuesto por un médico y un bacteriólogo,
y se desarrolló una red de vigilancia epidemiológica,
con unificación de esquemas terapéuticos. El resultado
fue notable: se redujo la morbilidad, y disminuyeron los
costos, los días de estancia en hospital, los egresos
por esta causa, y las pérdidas sociales, tales como incapacidades
laborales y pérdidas económicas. Adicionalmente, se consideró
que hubo una aproximación integral a la comunidad, con
medidas de prevención y manejo del medio ambiente, mejoramiento
de la vivienda, rehabilitación de áreas marginadas y educación
masiva, lo que implicó una coordinación intra y extra
sectorial, con agricultura, vivienda, obras públicas y
educación El éxito de la experiencia hizo que la V Reunión
de Directores de los SNEM la recomendara como modelo para
otras áreas del país y otros países (OPS, 1988: 33-37
y 169).
Parecía, entonces, que la integración del programa a
los servicios era posible. Para evitar la fragmentación,
la reunión insistió en la necesidad de mantener una infraestructura
de nivel superior encargada de la planificación, la vigilancia
y la evaluación de todas las actividades antimaláricas,
de la capacitación de personal de salud a nivel intermedio,
de la vigilancia de la sensibilidad a los medicamentos
e insecticidas, y de la ejecución de estudios epidemiológicos
y entomológicos especiales. Pero los asistentes a la reunión
eran conscientes de que el éxito del programa en Antioquia
era excepcional y que la descentralización sería un proceso
largo que implicaría una fase de transición, basada en
el mantenimiento de la verticalidad tradicional de la
lucha antimalárica.
En el caso colombiano, el SEM venía reclamando la recuperación
de la autonomía para nombrar su planta, pues la centralización
del SNS no le permitía participar en la selección del
personal. Además, el reiterado atraso en el pago de salarios
y prestaciones a los empleados del SEM, produjo un progresivo
malestar entre los trabajadores que se sumaba a la baja
remuneración, que se expresó en un aumento de la sindicalización
y de los eventos de protesta y huelga. Por el deseo de
los jefes de zona de "restablecer la disciplina", se presentaban
conflictos que, con frecuencia, los directores señalaban
como un deterioro del respeto a las jerarquías de la entidad,
originado en la "inusitada" fuerza que los sindicalistas
habían conseguido. La alternativa que se ofrecía era que
la DCD/SEM recuperara las facultades para reclutar y vincular
al personal auxiliar y de libre remoción (Colombia MS/DCD,
1986: 13 y ss.). Hasta el final de la década del 80, las
quejas y denuncias sobre los problemas en la selección
del personal fueron crecientes y se atribuían al clientelismo
político, a la corrupción y al excesivo centralismo (Colombia
MS/DCD, 1989: 15).
Durante la XV reunión de jefes de zona del SEM en 1989,
se señaló que la integración había sido imposible por
la persistencia de la estructuración vertical de los programas
que habría limitado la adecuada participación de la comunidad
y de los servicios seccionales de salud. Pero también,
que la mayoría de estos servicios no había asumido la
responsabilidad que le correspondía en las actividades
de control. La coordinación entre el SEM y las "unidades
locales de salud" (ULS) era insuficiente, en cuanto a
programación y ejecución de las actividades de salud en
el municipio, presentándose sólo en forma esporádica en
las jornadas de vacunación masiva. La rotación constante
de médicos rurales impedía la continuidad de programas.
Además, los canales de comunicación eran precarios y la
mayoría de las ULS no daban prioridad epidemiológica a
la malaria en su municipio. La relación con los alcaldes
era deficiente y éstos no participaban en programas de
salud o no consideraban la salud como prioridad en el
plan de gobierno municipal. Los jefes de zona del SEM
no participaban de los comités técnicos de los servicios
seccionales y aún había celo institucional y profesional
en las ULS; sus funcionarios revelaban una falta de motivación
hacia el programa antimalárico. Además, las áreas en alto
riesgo de enfermar o morir por paludismo no eran de fácil
acceso para los organismos de salud. El SEM era el único
presente. En últimas, las mismas dificultades que impedían
un cubrimiento total de la campaña de erradicación y una
vigilancia epidemiológica completa, constituían obstáculos
para la integración del control de la malaria a los servicios
locales de salud (Colombia MS/DCD, 1989: 35 y 52-54).
Así, el SEM se veía en un camino sin salida: afectado
por la centralización y las inoperancias del Sistema,
tampoco tenía cómo avanzar en la descentralización y la
integración a los servicios locales.
A finales del decenio de los 80, se consideraba que el
problema de malaria seguía en deterioro paulatino y continuo.
La prevalencia de la enfermedad entre 1963 a 1983 mostraba
un aumento en razón de 1:4. En 1983 se notificaron por
el SEM 105.000 casos, lo que permitía a los funcionarios
del SEM suponer que pudieron haber ocurrido alrededor
de medio millón de casos en el país. Se calcularon, además,
entre 1.000 y 3.000 defunciones (Colombia MS/DCD, 1989:
109). La OPS siguió siendo un referente importante para
las políticas en este campo, pero es evidente que su cooperación
directa cayó drásticamente desde mediados de los 80. El
fracaso de la erradicación hizo que la OPS perdiera interés
en la malaria, campo que fue uno de los más importantes
de cooperación en Colombia durante los años 50, 60 y parte
de los 70. La participación de la OPS en los procesos
que se darían posteriormente para la descentralización
del SEM y que comenzarían a cristalizarse desde 1993 fue
muy poca, como lo fue en general en la formulación de
esta reforma. El interés de la Organización se había desplazado
a otros frentes.
En el caso de la aparición de la epidemia del cólera
en la región andina al comenzar la década del 90, la situación
fue muy diferente. La epidemia ponía en evidencia el empobrecimiento
de las poblaciones latinoamericanas durante la "década
perdida", pero también, la insuficiencia de las decisiones
públicas para prevenir este tipo de problemas. Una vez
aparecieron los primeros casos en Perú y Ecuador, todos
los países orientaron sus acciones hacia el control de
la onda expansiva de la epidemia, y en esto la OPS jugó
un papel importante. En Colombia, la aproximación a la
gestión del ministerio de salud facilitó la organización
de un conjunto de medidas de control que surtieron un
efecto valorado como ejemplar.
El primer caso de cólera se presentó en el puerto de
Tumaco, el 9 de marzo de 1991, pero antes de su detección,
se habían iniciado las medidas para evitar la propagación
de la epidemia. La organización de la campaña por fases
se hizo desde el ministerio, a cargo de la Dirección de
Emergencias y Desastres con el apoyo del Despacho del
Ministro, quien presidía el Comité Nacional de Cólera,
sobre la base de la necesidad de un programa vertical
de cobertura nacional, aunque se buscara la integración
de los servicios. En el desarrollo de la campaña fue crucial
la participación de la comunidad para la detección de
los casos y de las rutas de propagación, para el tratamiento
oportuno y la aplicación de las medidas preventivas, así
como para la proyección de nuevas inversiones que mejoraran
la infraestructura sanitaria. Esto se logró por medio
de la instalación de 900 Unidades de Rehidratación Oral
Comunitaria y de Saneamiento (UROCS), sobre la base de
la infraestructura desarrollada desde el famoso PNSDI
de la administración Betancur (Colombia MS, 1992: 143-146).
Aunque la epidemia logró avanzar de la costa Pacífica
a la Atlántica en cuestión de nueve meses, el número de
casos y la mortalidad fueron relativamente bajos. En estas
condiciones, los expertos de la OMS se pronunciaron con
total beneplácito: "Las medidas de prevención y atención
adoptadas por el gobierno colombiano para el control en
la propagación del cólera han sido acertadas y se constituyen
en verdadero ejemplo a nivel mundial" (Colombia MS, 1991a:
137). Durante la epidemia creció el programa de dotación
de sistemas de acueducto y alcantarillado, considerado
como una herramienta para desarrollar las estrategias
y líneas de acción del plan cuatrienal de salud 1991-1994,
y fue constante el flujo de recursos financieros provenientes
del gobierno a través de FINDETER. Sin embargo, una vez
pasada la urgencia y controlado el brote epidémico, los
recursos fueron decreciendo y haciéndose intermitentes.
Con la experiencia del cólera resultaba evidente la necesidad
de una organización nacional, coordinada desde la más
alta instancia, para afrontar con agilidad y decisión
política este tipo de problemas. La integración con los
servicios fue relativamente fluida y la estrategia de
involucrar a la comunidad en todo el proceso, incluso
en decisiones claves del programa, fue uno de los principales
aciertos de la campaña. Podría pensarse, entonces, que
algo similar sería útil para el control de la malaria,
pero ello sería desconocer la historia y las características
de una enfermedad mucho más compleja y arraigada en el
país. Las dificultades del programa de malaria, como se
mostró, no podrían atribuirse a causas simples.
Las nuevas epidemias requirieron también innovaciones,
tanto en la política de salud como en la cooperación técnica.
Frente al problema del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), también la experiencia de cooperación fue exitosa.
A partir de 1984, se realizaron algunas acciones aisladas,
en ocasiones más por iniciativa de ONGs que del gobierno.
En vista del aumento de casos desde que se detectó el
primero en 1983 y dada la ausencia de protección específica
y tratamiento eficaz contra el virus, en 1987 el Ministerio
de Salud decidió asumir, por primera vez, un programa
nacional de lucha contra el SIDA. Esto se hizo a través
de la Dirección de Epidemiología a cargo del doctor Manuel
Guillermo Gacharná, epidemiólogo formado en la Escuela
de Salud Pública de Medellín (Ramírez, 2002). Dicho programa
pretendía prevenir, diagnosticar y hacer vigilancia epidemiológica
así como control directo del SIDA y de la infección por
VIH para interrumpir la cadena de transmisión y evitar
su diseminación (Colombia MS, 1987: 6).
La propuesta fue realizada por los grupos de Vigilancia
y Control Epidemiológico y Educación del Ministerio de
Salud, junto con los servicios seccionales de salud de
Bogotá y Cundinamarca. En ella se contempló la creación
de un Comité Nacional de Lucha contra el SIDA, el cual
estaría compuesto por funcionarios del Ministerio de Salud,
de los servicios seccionales mencionados, del INS y de
un delegado de OPS/OMS. Como apoyo a este comité se conformaría
un grupo asesor compuesto por el Jefe de Inmunología del
INS, un representante de la Red Nacional de Laboratorios
del INS, otro del Banco Nacional de Sangre, un delegado
del Ministerio de Educación, un representante de ASCOFAME,
otro de la Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería-ACOFAEN
y uno de sus homólogas para Bacteriología, Odontología,
Trabajo Social y Psicología, así como un representante
de las sociedades científicas. El Comité tendría como
función apoyar técnicamente a una Comisión Nacional de
Trabajo, la cual se encargaría de implementar el programa,
así como impulsar la creación de comités seccionales,
conseguir apoyo financiero para llevar a cabo el plan,
además de otras funciones (Colombia MS, 1987: 17-18 y
23-27).
Este comité contó con la participación de un epidemiólogo
de la OPS que manejaba lo relacionado con enfermedades
transmisibles, y formuló por primera vez iniciativas de
capacitación en prevención de SIDA y de recolección de
la información epidemiológica correspondiente (Ramírez,
2002). En agosto de 1988, se elaboró el primer Plan Nacional
de Prevención y Control del SIDA, que organizaba acciones
de corto plazo y sería coordinado por la Dirección de
Epidemiología del Ministerio de Salud. Para la elaboración
del plan, se conformó por resolución ministerial, un Grupo
Nacional de Expertos de una composición amplia, en la
que participaron representantes de la academia, de las
instituciones de salud, de la Iglesia, del Tribunal Nacional
de Etica Médica y de la OPS (Colombia MS, 1988a). El plan
contemplaba actividades distribuidas en cinco componentes:
educación continuada dirigida a personal de salud y a
líderes de la comunidad; promoción y educación de la comunidad;
control de bancos de sangre y hemoderivados; vigilancia
epidemiológica y laboratorio; y, por último, investigaciones
que deberían estar bajo la responsabilidad del nivel nacional
y del comité de expertos en SIDA (Colombia MS, 1988).
Para el desarrollo del plan se realizaron asesorías de
corto plazo por parte de expertos de OPS/OMS, tanto en
los aspectos educativos, como de epidemiología y laboratorio.
La asesoría final elaboró un informe de evaluación de
este plan de corto plazo y colaboró en la preparación
de un plan a mediano plazo (Colombia MS, 1988). Así pues,
la cooperación de OPS en SIDA se cristalizó sobre todo
a partir de 1988, no sólo por haber facilitado la participación
del funcionario encargado de enfermedades transmisibles
dentro del Comité de Expertos -quien ayudó a formular
este plan-, sino también porque se involucró seriamente
en la asesoría técnica a través de consultorías cortas,
como aportes en dinero para cada uno de los componentes
del Plan para 1988-89 (Colombia MS, 1988).
En junio de 1989 comenzó a funcionar el Comité Ejecutivo
de la lucha contra el SIDA como comité interno del Ministerio
de Salud y a trabajar en la constitución de la Comisión
Nacional de SIDA o Comité intersectorial, de carácter
político decisorio, para fortalecer el programa de la
lucha contra esta enfermedad. Ya entonces la responsabilidad
del programa la había asumido la Secretaría General del
Ministerio de Salud; el diseño y la ejecución del mismo
dependían de las Direcciones de Atención Médica y Epidemiología,
Participación de la Comunidad, Recursos Humanos e Investigaciones,
y el INS. Todas estas instancias eran partes integrantes
del Comité Ejecutivo mencionado. La coordinación era del
INS, para lo cual disponía entonces de un funcionario
de medio tiempo (Colombia MS, 1990: 4).
A comienzos de la década del noventa, la Representación
de OPS designó a un profesional para que se dedicara exclusivamente
al tema del SIDA. Este funcionario había estado trabajando,
desde mediados de 1988, con el grupo de Gacharná en el
Ministerio de Salud (Ramírez, 2002). Simultáneamente,
llegó al país el grupo de expertos de OPS para colaborar
en la formulación del Plan de Mediano Plazo (PMP). En
esta tarea participaron también funcionarios del MS, del
INS, del Servicio de Salud de Antioquia, del Instituto
Metropolitano de Salud de Medellín, del Servicio de Salud
de Bogotá, de la Federación Odontológica Colombiana y,
por primera vez, se contó con la participación del Grupo
de Ayuda e Información Frente al SIDA. La metodología
de elaboración del plan fue una novedad: primero, con
la comisión asesora de OPS/OMS, entre el 29 de enero y
el 9 de febrero de 1990; en abril se presentó en Quito
frente a otras delegaciones del área Andina; y, después
de considerar las recomendaciones preparadas por el Comité
Regional del Programa Especial de la OMS, los técnicos
de OPS/OMS lo revisaron de nuevo para perfeccionar el
borrador. La versión final fue presentada a las agencias
internacionales para solicitar el apoyo financiero allí
estipulado. Además, el plan se convirtió en el marco de
referencia tanto para las asignaciones presupuestales
nacionales como para la solicitud de cooperación internacional
(Colombia MS, 1990: 2).
La ejecución del plan estuvo a cargo del Programa de
Prevención y Control de las ETS/VIH/SIDA del Ministerio
de Salud (Colombia MS/OPS, 1994: 4), pero también contó
con el apoyo de la OPS, por medio de la contratación de
dos asesores nacionales, un epidemiólogo y un educador
en salud entre 1990 y 1993. El PMP se inició formalmente
en 1991 con actividades regulares hasta mediados de 1993
(Colombia MS/ONU/SIDA, 1999: 100). Como señaló el Dr.
Luque del Ministerio, estos planes eran como cartas de
navegación construidas conjuntamente entre el Ministerio,
la OPS y otras instituciones, que podían servir para definir
las actividades y para las apropiaciones anuales que diseñaba
OPS, así como para los Planes Operativos Anuales del Ministerio
(Luque, 2002). Uno de los aportes más importantes de OPS
fue impulsar la idea de que la forma de enfrentar el problema
de SIDA era convocando a varios sectores de la sociedad
(Ramírez, 2002).
Gracias a estos esfuerzos, en 1991 se expidió el Decreto
Nº 559 del 22 de febrero sobre SIDA, el cual definía la
organización del programa. Además, era la primera vez
en que se establecían normas sobre la atención integral
y sobre los deberes y derechos de los enfermos. El decreto
creó el Consejo Nacional de SIDA, con carácter permanente
y adscrito al despacho del ministro de salud, con las
funciones de promover y respaldar las acciones que se
llevaran a cabo en el país para prevención y control de
la infección, y asesorar al ministerio en la toma de decisiones
sobre la materia. El Consejo estaría conformado por el
Ministro de Salud, el Ministro de Educación, el Ministro
de Trabajo, el Director del ICBF, el Director del INS[24]
, el Representante de OPS/OMS en Colombia, dos representantes
de ONGs de lucha contra el SIDA, legalmente reconocidas
y seleccionadas por el Ministro de Salud; y, finalmente,
el Coordinador del Programa Nacional de Prevención y Control
de la infección por el VIH y del SIDA quien sería el secretario
ejecutivo (Colombia MS, 1991: 20-21). La instauración
de un programa de control de VIH/SIDA en Colombia es uno
de los resultados exitosos de la cooperación técnica de
la OPS.
La estrategia de la APS en la década del 80 permitió
que se renovara y consolidara la tendencia de la planificación
de los recursos humanos en el marco del SNS. En concordancia
con lo que venía sucediendo en toda América Latina, en
Colombia se hizo más evidente el interés de las autoridades
CENTENARIO
DE LA OPS 
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