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Como se mencionó en el capítulo anterior, el BM presentó
su "agenda para la reforma" del financiamiento de los servicios
de salud en 1987. Desde ese momento, se inició un cambio
en el liderazgo internacional de las políticas sociales,
en general, y de salud, en particular, en cuanto a sus aspectos
económicos. Los economistas de la salud, ubicados en las
agencias financieras multilaterales como el BM y el FMI,
comenzaron a tener más incidencia en el diseño de las reformas
sanitarias que los salubristas y planificadores de los organismos
tradicionalmente encargados de estos asuntos, como OPS/OMS,
UNESCO y UNICEF (Hernández, 1997: 203-204). Este cambio
tuvo fuertes implicaciones en el proceso de reforma de los
sistemas de salud en América Latina y, puede decirse en
todo el mundo, como ha sido mostrado por Porter (1999:
247-277).
El informe del BM de 1993, titulado Invertir en salud,
hizo más evidente el cambio de liderazgo, al tiempo que
presentó al debate mundial el nuevo modelo para el financiamiento
de los servicios de salud de manera clara y contundente
(BM, 1993). En diciembre del mismo año, en Colombia se discutió
y se sancionó la Ley 100 de 1993, "Por la cual se crea el
Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones",
que implicó un cambio estructural del sistema de salud (Colombia,
República de, 1993). Este cambio significó nada menos que
la definición de nuevas reglas de juego, para muchos sorpresivas.
Sería impreciso afirmar que el modelo presentado en el Informe
del BM se utilizó y se aplicó literalmente en la reforma
sanitaria colombiana. La propuesta del Banco ocupó un lugar
en la reforma, preponderante sin duda, pero no fue el único
discurso en escena. Por el contrario, todos los actores
sociopolíticos nacionales relacionados con el sistema de
salud se pronunciaron y participaron en el debate y en la
negociación de la nueva Ley. Otros trabajos han mostrado
este proceso, aún sin muchos detalles históricos (Hernández,
1997, 1998 y 2000a; Vega y Jara, 2001). De ellos se tomarán
los aspectos más importantes que permitan explorar las relaciones
entre el proceso de formulación e implantación de la reforma
sanitaria en Colombia y la cooperación técnica de la OPS,
interés central de este estudio.
Desde los años ochenta el BM venía haciendo préstamos directos
para financiar servicios de salud de los países en desarrollo,
bajo la consigna general de la lucha contra la pobreza.
Inicialmente, el Banco operaba con la pretensión de brindar
apoyo financiero tanto al trabajo de OPS/OMS como a la formulación
de políticas sociales en estos países (Walt, 1994: 127).
Como se vio anteriormente, las políticas del Banco coincidían
con las de los demás organismos dentro del criterio de brindar
servicios básicos de salud a los grupos de población más
pobres. Pero, cuando el Banco lanzó su agenda para la reforma,
estaba impulsando cambios estructurales que lo separarían
de ese criterio tradicional. La teoría neoclásica aplicada
a salud implicaba un distanciamiento de la estrategia de
organizar sistemas nacionales por la vía de la inversión
pública directa en centros de atención, incluso de primer
nivel o los denominados "servicios básicos". Se trataría
ahora de incorporar todas las instituciones privadas o públicas
que atendieran a los pobres al sistema nacional mediante
la transformación del mecanismo de financiamiento llamado
"subsidio a la oferta" -sostenimiento de centros y hospitales
con recursos públicos-, a lo que se denominó "subsidio a
la demanda" de los pobres. Si la atención médica podía entenderse
como un bien privado, también podría diseñarse una forma
de pago de los servicios de salud consumidos por los pobres
que no afectara el cumplimiento de las metas de ajuste fiscal,
manteniendo el nivel del gasto público para cubrir estos
servicios o, mejor aún, rebajándolo. En esta medida, las
reformas contribuirían al cumplimiento de las metas de ajuste
fiscal y de pago de la deuda planteadas años atrás.
Desde ese momento, el Banco financió y orientó cada vez
más los esfuerzos de reforma de los sistemas de salud en
los países de la Región. Colombia también utilizó el crédito
del BM en su "Proyecto de Consolidación del SNS", como se
señaló en el capítulo anterior. Pero en 1987, la propuesta
parecía ser todavía la iniciativa de algunos expertos. En
los seis años siguientes, los economistas del Banco desarrollaron
la agenda con detalles técnicos que sólo aparecieron de
manera íntegra en el ya citado informe Invertir en salud
(BM, 1993).
La teoría de los bienes también permitía diferenciar lo
privado y lo público en materia del financiamiento de los
sistemas y establecer una nueva relación entre Estado y
mercado. Los servicios básicos, como se entendía la APS
en Colombia, podrían estar incluidos dentro del concepto
de bien público, junto con los de altas externalidades,
esto es, los servicios colectivos de prevención de enfermedades
prioritarias y de promoción de la salud. Estos últimos serían
los servicios dirigidos a grupos demográficos, con inclusión
de la inmunización, la nutrición, el control de la fecundidad,
la disminución del consumo de tabaco y de otras sustancias
adictivas, el mejoramiento del entorno familiar y del medio
ambiente externo, la lucha contra insectos vectores de enfermedades,
y la prevención de VIH/SIDA (BM, 1993: 74). Se aceptaba,
entonces, que los servicios financiados con recursos públicos
podrían ir más allá de los pobres, a través de una nueva
concepción de la salud pública. No sobra insistir: ésta
sería entendida como los servicios colectivos orientados
a prevenir enfermedades con altas externalidades y promover
la salud de las poblaciones. Además, los conceptos de bien
privado y bien mixto permitirían que los otros servicios,
especialmente los curativos, fueran financiados de manera
privada por los individuos y las familias que pudieran pagar
(BM, 1993: 8-11).
Conscientes de la dificultad de sostener pagos de bolsillo
para la atención médica, aún entre familias ricas, los expertos
del Banco propusieron acudir a la idea de "protección del
riesgo económico" por medio del aseguramiento. Éste debería
ser, en lo posible, obligatorio para los trabajadores del
sector formal de la economía y voluntario para los individuos
y las familias de más altos ingresos. La política de aseguramiento
tendría las ventajas de estimular la inversión masiva de
capital privado, disminuir en el largo plazo el gasto público
y promover la competencia entre agentes aseguradores y prestadores
de servicios, con lo que se esperaba mejorar la eficiencia
y la calidad de esos servicios (BM, 1987: 152). Las instituciones
de seguridad social existentes en todos los países tendrían
que modificar profundamente sus estructuras para entrar
en la lógica de la competencia de mercado. Y la red pública
de servicios debía descentralizarse para ganar independencia
y poder cobrar aranceles a los usuarios, emplear los incentivos
del mercado en la asignación de los recursos y competir
con el sector privado de prestadores de servicios. Esto
implicaba abolir la atención gratuita en todas las instituciones
de atención médica (BM, 1987: 157).
En estas condiciones, los sistemas de salud financiados
por recursos públicos no tenían ningún sentido. La idea
de un Servicio Único de Salud, como el recién creado en
Brasil en el marco de la Constitución de 1987, era impensable
desde esta perspectiva. Si este planteamiento se hubiera
hecho en los años sesenta, habría sido tomado como una exótica
broma. Pero las circunstancias mundiales habían vuelto a
cambiar en los últimos tres lustros. El orden mundial se
volvía a recomponer con la caída del Muro de Berlín en 1989,
y se iniciaba un proceso que apenas al comenzar el siglo
XXI tendría sus máximas expresiones: la tendencia hacia
un mundo capitalista unipolar globalizado. En estas condiciones,
las afirmaciones del Banco parecían obvias: los derechos
sociales y económicos universales son inviables económicamente
y los subsidios estatales deben dedicarse a la incorporación
de los pobres al ventajoso ámbito de la economía globalizada.
La estrategia central para lograr el propósito de la incorporación
de los pobres sería el mecanismo de subsidio a la demanda
y la definición de un "paquete mínimo de servicios" que
se podría cubrir con dicho subsidio. El imperativo moral
de ampliar la cobertura de los servicios de atención médica
fue la justificación más utilizada para exhortar a los gobiernos
a abrir las puertas del sector salud a la inversión de capital
privado y a garantizar el éxito de la inversión de este
capital, dada la inviabilidad de hacerlo por el camino de
las instituciones públicas. El conjunto de la estrategia
de transformación fue presentado, de manera sintética en
uno de los párrafos de la introducción del Informe de 1993:
Si los gobiernos financiaran un conjunto de medidas de
salud pública y servicios clínicos esenciales, el resto
de los servicios de esta índole se podría cubrir mediante
financiamiento privado, por lo general por la vía de los
seguros, ya fueran privados o sociales. La reglamentación
gubernamental puede fortalecer los mercados de seguros privados,
mejorando los incentivos para ampliar la cobertura y controlar
los costos. Incluso en el caso de los servicios clínicos
financiados con fondos públicos, los gobiernos pueden fomentar
la competencia y la participación del sector privado en
la prestación de servicios, y ayudar a mejorar la eficiencia
del sector privado mediante la generación y divulgación
de información importante. (BM, 1993: iii).
Pero no se trataba sólo de un discurso. La participación
del sector privado en salud debe entenderse como un resultado
de la expansión de los mercados de aseguramiento en salud
y de atención médica en todo el mundo, en el marco del crecimiento
de las empresas transnacionales. Buena parte de la especialización
del sector financiero se produjo en este tipo de servicios
(Drake, 1994: 104-28). Sin duda, la masa monetaria acumulada
en los fondos pensionales de carácter público y en los que
se podrían crear con sistemas de ahorro individual como
los experimentados en Chile desde 1981, se convirtió en
un enorme atractivo para el sector financiero mundial (Martínez
González-Tablas, 2000: 113-121). No puede entenderse el
entusiasmo de la banca internacional en las reformas pensionales
sin este ingrediente de la expansión del mercado financiero;
este mismo ingrediente condujo a la banca internacional
a ejercer presión sobre la estructura de la seguridad social,
tanto en países ricos como en los pobres, como sucedió en
los años setenta en relación con los pactos monetarios de
posguerra (Navarro, 1998: 221-27; Laurell, 1997: 61-2).
Las reformas de los sistemas de salud y de seguridad social
tampoco pueden entenderse sin la consolidación de la crítica
neoliberal al Estado de Bienestar en los años noventa (Laurell,
1997: 15-19). La apertura de las economías, el control de
la inflación, la disminución de la intervención estatal,
la flexibilización laboral para disminuir los costos de
la mano de obra y las reformas de los sistemas de protección
social serían los ejes de una reforma estructural de los
estados nacionales que a estas alturas parecía indiscutible.
Las propuestas del BM, de base neoliberal en lo ideológico,
y neoclásica en lo económico (Hernández, 2002a: 2-8), cristalizaron
en políticas y modelos de organización institucional y financiera
que acompañaban el proceso de negociación de los nuevos
créditos (Walt, 1994: 126). De las medidas de ajuste fiscal,
se había pasado a las "políticas sociales de tercera generación",
como afirma Rodríguez, siguiendo a Salama y Valier (Rodríguez,
2001: 219-20).
Sobre estas bases, el BM impulsaba una propuesta de reforma
de los Estados y de las relaciones entre ciudadanos, Estado
y mercado, que significaba un fuerte cambio de rumbo:
El Estado está por ello pasando de ser un Estado desmercantilizador
a ser un Estado mercantilizador, e incluso remercantilizador
(por privatizador) de lo social; y con ello, estamos viviendo
una tendencia a la sustitución de un Estado social, basado
en las titularidades sociolaborales, por un Estado disciplinador
asentado en las titularidades económico-financieras (Alonso,
1999: 110).
Para la OPS, las complejas transformaciones del mundo no
pasaban desapercibidas. Sería impreciso afirmar que los
técnicos de la OPS en Washington fueron desbordados por
los veloces cambios de las sociedades de la Región. La situación
de salud generada por la crisis económica hacía cada vez
más difícil alcanzar la meta de SPT-2000 y se requería innovación
y liderazgo regional por parte de la Organización. Entre
abril de 1987 y febrero de 1988, mientras el BM lanzaba
y discutía su "agenda para la reforma", la OPS decidió convocar
a las escuelas de Salud Pública de la región para diseñar
las políticas de salud necesarias para afrontar la crisis.
Se organizaron seis talleres en diferentes países con la
participación de la American Society of Public Health
(ASPH), la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación
en Salud Pública (ALAESP), y la OPS, dedicados a los temas
programáticos de la Organización para el cuatrienio 1987-1990.
Estos eran: "análisis de políticas públicas en el contexto
de salud y desarrollo; sistemas nacionales de información
y desarrollo de la epidemiología; economía y financiamiento
de la salud; recursos humanos en salud; el proceso de desarrollo
tecnológico en salud; y sistemas de servicios de salud"
(OPS, 1992a: 28).
Las conclusiones de estos talleres fueron recogidas por
el doctor Paulo R. Motta, de Brasil, quien presentó el siguiente
listado sobre los problemas más comunes de la salud en los
países de la Región:
- Sistemas de salud heterogéneos y fragmentados con coberturas
reales decrecientes o estáticas debido a la reducción
de recursos;
- Crisis del Estado benefactor y surgimiento de nuevas
formas de asistencia y atención médica de tipo privado,
paraprivado o parapúblico;
- Desprotección de minorías étnicas y núcleos marginados,
incluyendo en muchos casos amplias capas de población
rural y semirural;
- Modernización de enclaves urbanos con prevalencia de
patologías de la pobreza y de las mal llamadas patologías
de la ‘civilización’;
- Medidas de descentralización y desconcentración con
pocos recursos financieros: se incrementa parcialmente
cobertura a costa del número de trabajadores de la salud
y la calidad de la atención;
- Resurgimiento de enfermedades que se creían casi erradicadas
como la malaria, el dengue, la tuberculosis y otras;
- Subregistro de mortalidad y morbilidad, subestimación
de riesgos y enfermedades ocupacionales, e incremento
de dolencias relacionadas con destrucción de ecosistemas
y contaminación industrial;
- Tendencia generalizada al desempleo o subempleo de egresados
del sector educativo de la salud, a pesar de que existen
necesidades de atención médica;
- Creciente desigualdad del ingreso y caída del ingreso
real, con diminución de los niveles de ocupación productiva
masculina al tiempo que se incrementa el empleo formal
o informal de mujeres y niños; y
- Crecimiento del sector terciario de la economía formal
e informal, lo que ha producido nuevos estratos de trabajadores
asalariados y por cuenta propia que no tienen normalmente
la capacidad de negociar y exigir atención médica y seguridad
social (OPS, 1992a: 11-12).
Obsérvese que, para la mayoría de los salubristas presentes
en estas reuniones, la crisis del Estado benefactor, el
incremento de formas privadas de atención, la fragmentación
de los sistemas y la descentralización sin recursos eran
problemas y no parte de la solución. Por esto no sorprende
que la recomendación programática de los salubristas de
la Región y de la OPS se concentrara en tres estrategias,
todas ellas articuladas alrededor de "la organización de
los servicios como unidad de análisis" y se lanzara el modelo
de SILOS. Las estrategias propuestas eran: "intersectorialidad"
en la formulación de políticas y en la organización de los
servicios, como base de la afectación de las condiciones
de vida por diferentes vías en el espacio local; "descentralización",
entendida como transferencia de poder a órganos locales,
para integrar las diversas demandas sociales en el nivel
local; "participación", como "el instrumento para perfeccionar,
profundizar y consolidar la democracia política que se reconstruye
en la mayoría de los países de la Región" (OPS, 1992a: 13-15).
De manera que el proyecto estratégico de la OPS se articularía
bien a una reforma del Estado por la vía de la descentralización
para fortalecer su legitimidad y su estructura democrática.
El distanciamiento progresivo entre la agenda del BM y la
de la OPS se hacía cada vez más evidente. Como se mostró
en el capítulo anterior, en Colombia avanzaba una reforma
del Estado por la ruta de la descentralización, aunque no
podría decirse que enmarcada en la misma orientación política
de una u otra organización. Mientras predominó la reforma
descentralista, la cooperación técnica de OPS se afianzó.
La crisis económica de la Región durante la "década perdida"
mostró su máxima expresión con la aparición de la epidemia
de cólera en Perú en 1990, y su rápida y fácil expansión
hacia los países del norte. Las condiciones sanitarias de
las poblaciones y la capacidad de respuesta de los servicios
de salud en los países quedaron en tela de juicio. Por primera
vez se habló con toda claridad de una "crisis de la salud
pública", entendida como "la incapacidad de la mayoría de
la sociedad de promover y proteger su salud en la medida
en que sus circunstancias históricas lo requieren". Frente
a esta situación, la OPS promovió un debate regional que
permitiera redefinir "el desarrollo de la teoría y práctica
de la salud pública en la Región de las Américas" (OPS,
1992a: 3-8).
Para el Director de la OPS, el brasileño Carlyle Guerra
de Macedo, era claro que un Nuevo Orden Mundial se estaba
instalando y que se debían propiciar cambios macroeconómicos
en los países pobres para lograr una inserción más eficaz
y equitativa en él. Pero también, el Director expresaba
su inconformidad con el predominio neoliberal en el diseño
de políticas públicas en el ámbito internacional, con lo
cual tomaba distancia de las estrategias del BM. En sus
palabras:
No estamos por lo tanto en contra de las políticas llamadas
de ajuste o estabilización. Sin embargo, sí tenemos grandes
reservas y críticas sobre las diversas formas que han tomado
las políticas de ajuste en la década pasada y en la presente,
y en especial sobre cómo se han financiado y quién ha pagado
los costos de estas políticas de ajuste [...] El nuevo ideologismo
neoliberal pretende que una vez creadas [las] condiciones
económicas para la producción, automáticamente ésta se traducirá
en beneficios para la totalidad de la población. La experiencia
histórica indica que no sucede así y que para alcanzar los
fines sociales del desarrollo es preciso definir premeditadamente
estos fines, buscándolos mediante una voluntad y movilización
políticas (Guerra de Macedo, 1992: 239).
El BM se ubicaba en lo que más tarde Amartia Sen denominó
el modelo de desarrollo de "sangre, sudor y lágrimas", que
se sustenta en la primacía de la acumulación de capital
(Sen, 1998: 78-82), mientras Guerra de Macedo ubicaba a
la OPS en una posición contraria. La situación requería
innovaciones de parte de los salubristas y en tal sentido
la OPS solicitó unas "reflexiones iniciales" a los más destacados
de la Región. La demanda del Director a los expertos reunidos
en New Orleans en 1991, era precisamente esa: ¿cómo producir
los cambios que demanda una situación tan compleja de disminución
de recursos públicos y de aumento de las necesidades sociales
en materia de salud?. Esta reunión es emblemática, en el
sentido de haber puesto en evidencia las diferencias entre
los acumulados conceptuales y políticos de los salubristas
de las subregiones del continente. Estos acumulados dependían
de las diversas experiencias históricas de los sistemas
de salud de los países de la Región. Desde la salud pública
totalmente desarticulada de la asistencia médica, como en
Estados Unidos, hasta un sistema integrado de servicios
curativos y preventivos, como en Canadá, pasando por los
diferentes tipos de fragmentación de servicios curativos
y preventivos, públicos y privados, de asistencia pública
y de seguridad social, como en casi todos los países latinoamericanos.
La nueva salud pública debía resolver esta diversidad a
favor de una estrategia regional de universalización de
la salud, de equidad en la oferta y en el acceso a los servicios
de salud, en particular, de la garantía de los servicios
esenciales en este campo entendidos como derecho fundamental.
De allí la decisión de recomponer los procesos de producción
de saberes y de formación en salud pública, e insistir en
la descentralización, primero a través de los SILOS y poco
después de la estrategia de Promoción de la Salud (OPS,
1992a: 270-272).
Con todo, las diferencias de la OPS con las propuestas
del BM estaban en el fundamento conceptual y ético-político.
No era por azar que los economistas neoclásicos estuvieran
vinculados al Banco y no a la OPS. A medida que avanzaba
la década se hacía más evidente el distanciamiento entre
los dos organismos. Éste es uno de los motivos, si no el
más importante, de la escasa presencia de la OPS/OMS en
la primera fase de las reformas sanitarias, en general,
y de la colombiana, en particular, como se verá más adelante.
Tampoco debe olvidarse que el flujo de recursos para estas
reformas provenía de los créditos del BM, mientras que otros
importantes organismos internacionales del sistema de Naciones
Unidas comenzaban a tener problemas de recursos por los
escasos aportes de los países, en medio de la crisis de
finales de los ochenta y comienzos de los noventa. Y como
siempre, quien manejaba los recursos definía buena parte
de su destinación (Walt, 1994: 126).
Pero no toda la definición recaía en los organismos internacionales.
Las particularidades históricas de cada país marcaron rutas
diferentes que apenas comienzan a ser identificadas con
alguna precisión (Fleury, Belmartino y Baris, 2000; Hernández,
1998; 2002). Colombia, como se ha puesto en evidencia a
lo largo de este estudio, tenía también sus propias particularidades.
La primera de ellas, un escenario para un nuevo pacto político
que se convirtió en una nueva Constitución Política.
El gobierno de César Gaviria Trujillo (1990-1994) presentó
un plan de desarrollo orientado por la estrategia central
de la "apertura" de la economía colombiana. Esta apertura
tenía dos sentidos: hacia fuera, se trataba de abrir las
fronteras nacionales a la economía mundial, tanto a la inversión
como a los productos extranjeros; hacia adentro, la apertura
significaba la "modernización" de la estructura productiva
por medio de la participación del sector privado en diferentes
frentes de producción y de servicios que estaban a cargo
de instituciones públicas. La apertura de la economía debía
acompañarse de una nueva estrategia de inversión social
orientada por la focalización y por el subsidio a la demanda
(Gaviria Trujillo, 1991: 13).
La política de salud, que expresaba lineamientos orientados
por criterios económicos de corte neoclásico, explícitamente
incluía el diseño de un sistema de atención prepagada, extender
la cobertura de servicios de atención a la familia del trabajador
beneficiario de este sistema, y una serie de reformas institucionales
y financieras orientadas a reorganizar, reestructurar y
descentralizar el sistema de servicios de salud de la seguridad
social y del sector oficial existentes. Tales reformas deberían
posibilitar una mejor integración y coordinación, entre
ellos y con el sector privado, sobre la base de un esquema
de mercado que garantizara la libre escogencia por parte
de los usuarios y la competencia entre las unidades prestadoras
de servicios. La población pobre accedería a estos servicios
mediante un sistema de subsidios a la demanda cuyos beneficiarios
serían seleccionados entre la población más pobre (Colombia,
DNP, 1991: 198). Armando Montenegro, Director del DNP, registró
en una frase el proyecto político de la apertura: "El Gobierno
ha reconocido, como lo hizo la opinión pública, que en lo
económico, como en lo político, la edad de la tutela paternalista
había pasado a la historia, para ceder el paso a una nueva
era, donde la iniciativa de cada uno encuentre su espacio
y su atmósfera" (Colombia, PR/DNP, 1991: s.p.). De esta
manera, el plan de gobierno incorporaba algunos de los conceptos
claves del discurso neoliberal predominante en el ámbito
internacional. Pero también, los grandes conglomerados o
grupos económicos nacionales, antes favorecidos por las
medidas de protección de la economía, impulsaron la apertura
para buscar nuevos mercados. De hecho, a las grandes empresas
les fue cada vez mejor y a las medianas y pequeñas cada
vez peor (Misas, 2001: 217-8).
El proyecto de apertura requería una reforma del Estado.
Algunos aspectos podrían adelantarse por la vía legal, como
de hecho se hizo con las reformas cambiaria, de comercio
exterior, de inversiones internacionales, financiera, tributaria,
entre otras (Colombia, PR/DNP, 1991: 71 y ss). Una de las
reformas más importantes para la reforma de la seguridad
social fue la laboral, definida por la Ley 50 de 1990, mediante
la cual se pretendía "eliminar las distorsiones del mercado
laboral". Según el gobierno, "al eliminar las anteriores
restricciones laborales y hacer más flexible el mercado
de trabajo, se reducirían los costos a los empresarios"
(Colombia, PR/DNP, 1991: 341); y esta rebaja en el costo
de la mano de obra permitiría ofrecer mejores condiciones
a los propietarios para crear o modernizar la producción
nacional. Los inversionistas podrían, de esta forma, afrontar
la competencia con los productores extranjeros. Esto significaba
cambiar protección laboral por crecimiento económico, como
en el modelo de "sangre, sudor y lágrimas" del que habla
Sen.
Pero las reformas sectoriales no eran suficientes. La vieja
Constitución Política de 1886, a pesar de sus más de 70
reformas en sus más de 100 años de existencia, no ofrecía
las condiciones para recomponer el papel del Estado en la
economía. El mismo César Gaviria, en su condición de Ministro
de Gobierno de la adminstración de Virgilio Barco, había
intentado sin éxito una reforma constitucional "modernizadora",
presentada a la legislatura de 1988 (Colombia, PR, 1988:
9-70). De manera que el gobierno Gaviria comenzó a preparar
una reforma constitucional desde muy temprano. Pero también
había un proceso de paz en curso, en el cual se planteó
la necesidad de un nuevo pacto constitucional, que aparecía
entonces como la vía más expedita para avanzar en el camino
de las reformas que se planteaban como urgentes desde el
gobierno y los grupos de poder económico, de un lado, y
desde sectores sociales y políticos comprometidos en el
proceso de paz que abogaban por la ampliación de la democracia
social y política, del otro.
En el pacto de desmovilización del M-19, durante el gobierno
de Virgilio Barco, se había incluido la necesidad de una
gran reforma del sistema político que tendría que concretarse
en una serie de recomendaciones de "mesas de trabajo", ratificadas
por un plebiscito. Las mesas se reunieron, con la participación
de diferentes facciones de los partidos tradicionales, Liberal
y Conservador. El partido de izquierda Unión Patriótica-UP
decidió no asistir, pues la persecusión paramilitar venía
golpeando fuertemente a sus miembros, sin que los gobiernos
tomaran decisiones al respecto, hasta el punto de llegar
finalmente a ser borrado del mapa político colombiano mediante
el asesinato de miles de sus miembros. Además, afirmaba
la UP, en las mesas no se encontrarían los grupos insurgentes
de mayor tradición y significación, como las FARC-EP, el
ELN y el EPL (Colombia, PR, 1989a: 205-6). En todo caso,
de estas mesas salió la idea de consultar a la población
sobre la convocatoria de una Asamblea Nacional Constituyente-ANC.
A esta iniciativa se vincularon las "juventudes liberales",
sector importante del Partido Liberal, en especial de la
facción del Nuevo Liberalismo en el que se inscribía la
candidatura de César Gaviria. De estas confluencias surgió,
finalmente, el mecanismo de consulta denominado "la séptima
papeleta" utilizada en las elecciones presidenciales de
marzo de 1990. Además, en el pacto de desmovilización del
EPL a mediados de 1990, se incluyó la convocatoria de una
asamblea con características similares. Todo apuntaba entonces
hacia la conformación de un escenario de construcción del
nuevo pacto político, base de la solución del conflicto
armado. De hecho, el proceso de paz avanzó tratando de incorporar
a los dos grupos guerrilleros más importantes del momento:
las FARC-EP, y el ELN (Ramírez, 1991: 454 y 460-75; Gómez,
2000: 260-4).
La ANC se convocó para febrero de 1991 y tuvo una composición
plural en la que, por primera vez, sectores obreros, indígenas,
"negritudes", campesinos, grupos religiosos diferentes al
catolicismo tradicional y nuevos partidos políticos participaron.
Pero ni las FARC ni el ELN entraron en el pacto, presionados
por un doble juego de "garrote y zanahoria" de difícil resolución.
Aún así, el escenario de la ANC fue el primero en el cual
se produjo un debate profundo sobre los derechos ciudadanos
en general, y sobre los derechos a la salud y a la seguridad
social, en particular, y se hicieron explícitas las posiciones
al respecto. La nueva Constitución resultante mostraba una
mezcla de posiciones y proyectos ético-políticos. El preámbulo
dejó de ubicarse en la moral cristiana para ubicarse, por
fin, en una ética civilista y pluralista. Por primera vez,
se incluyó en el pacto constitucional un listado de derechos
y deberes fundamentales, ligados a la condición humana,
y por ello de carácter "negativo"; también se incluyó un
conjunto de derechos sociales, económicos y culturales,
ligados a la capacidad económica del Estado y de la sociedad
y por ello, de carácter "positivo" (Sarmiento, 1997: 167-72;
García Villegas, 2001: 458-9). Esta característica acercaba
el nuevo pacto a un marco de corte socialdemócrata con la
mira puesta en un "Estado Social de Derecho", aunque firmado
por actores muy diferentes a los tradicionalmente integrados
por empresarios trabajadores, como sucedió durante el auge
socialdemócrata de la segunda mitad de siglo pasado en Europa
y en algunos países americanos. Al mismo tiempo, la Constitución
incluyó una serie de mecanismos de liberalización o disminución
de la intervención estatal, como la autonomía del Banco
de la República y el énfasis monetarista de sus funciones,
las nuevas reglas para las concesiones, ventas o enajenaciones
de recursos, propiedades e instituciones públicas, entre
otros.
El seguimiento del debate sobre el derecho a la salud en
la Comisión V permite observar un cambio importante hacia
el final del período de trabajo de la Asamblea Nacional
Constituyente. Desde el principio, en los proyectos de articulado
se incluía la palabra "derecho" referida a la salud. Un
mes antes de terminar la Asamblea, se modificó por el término
"servicio público". Y así quedó el artículo 49 de la nueva
Constitución: "la atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado". Se
incluyeron tres principios que serían obligatorios para
la organización futura del sistema de salud: "eficiencia,
universalidad, solidaridad" (Colombia, República de, 1991:
31). El texto era similar a lo definido por la Ley 10 de
1990, cuando se intentó definir qué tipo de servicio público
sería la salud y cuál sería el alcance de la responsabilidad
estatal en este campo. El artículo, junto con otros ubicados
en distintas secciones de la Constitución, estableció los
criterios generales para adelantar una reforma sanitaria
que reorganizara la estructura del SNS (Hernández, 1992:
142-5).
En el debate sobre seguridad social en la ANC y la negociación
entre las fuerzas participantes -empresarios, líderes políticos
de los partidos representados y centrales obreras con diferentes
orientaciones-, produjeron dos soluciones que dejaban pendiente
el asunto: de un lado, el artículo 48 de la Constitución
declaró la seguridad social como "un derecho irrenunciable
de todo ciudadano"; de otro, los lineamientos de un sistema
de seguridad social que diera cuenta de ese derecho se delegó
a una Comisión Constitucional Transitoria conformada por
todas las fuerzas sociales y políticas interesadas. La Comisión
se reunió en el siguiente semestre del año, pero sus resultados
no fueron incorporados por el gobierno ni por el nuevo Congreso
al debate legislativo como ordenaba la Carta Magna (Jaramillo,
1999: 40).
El proceso de definición de la nueva Constitución no estaba
incluido entre las prioridades de la cooperación técnica
de OPS en Colombia. No podía estarlo, pues se trataba de
fijar un nuevo pacto que comprometía sólo a los nacionales.
Sin embargo, es curioso no encontrar escenarios abiertos
o apoyados por OPS sobre el derecho a la salud en un momento
de definición nacional crucial, cuando poco antes se había
terminado el estudio internacional coordinado por Susan
Scholle Connor y Hernán Fuenzálida Puelma (1989) sobre el
derecho a la salud en las Américas, en el que participó
por Colombia el abogado Copete Lizarralde.
El gobierno presentó un proyecto de reforma de la seguridad
social que se concentraba en el componente de pensiones
de jubilación, como parte de la flexibilización laboral
iniciada con la Ley 50 de 1990. Este proyecto recibió el
número 155 de 1992. En él se proponía una separación entre
los componentes de salud y pensiones de jubilación en el
ISS, que cubría a una parte de los trabajadores del sector
privado, para entrar en un modelo de fondos privados en
competencia y ahorro individual, similar al implantado en
Chile desde 1981. Pero el Congreso de 1992 tenía un sector
importante de nuevas fuerzas políticas, diferentes a los
partidos tradicionales, que se opusieron a un proyecto tan
restringido y los sindicatos lograron ampliar el debate
para incluir los componentes de salud y riesgos profesionales.
Incluso, las centrales obreras más fuertes presentaron un
proyecto de ley, el número 248 de 1992, que avanzaba en
un modelo de expansión de la seguridad social, tanto en
cobertura como en beneficios, por medio de un gran Departamento
Administrativo de la Seguridad Social. Esta instancia regularía
y coordinaría a una serie de instituciones dispersas del
Estado dedicadas a ofrecer los servicios que deberían ser
incluidos en la seguridad social; esto es, salud, pensiones,
educación, vivienda, recreación, entre otros (Colombia,
MS, 1994: 112-42; Hernández, 2002: 995).
El MS, en ese momento en manos de la AD M-19, desarrolló
su propia propuesta de reforma, después de una serie de
eventos sobre análisis de experiencias en sistemas de salud
y de seguridad social en diferentes países, con el apoyo
de OPS (Colombia, MS/OPS, 1991 y 1992). Recuérdese que la
cooperación técnica se había visto favorecida con la decisión
de esta nueva fuerza política de asumir los lineamientos
de OPS/OMS para su gestión. La propuesta consistía en un
"Seguro Nacional de Salud" que integraba fuentes de financiación
e instituciones públicas y privadas, con administración
descentralizada y cobertura progresiva, hasta la universalización
(Agudelo, 1992: 119-33). Aunque no llegó formalmente como
proyecto de ley independiente, esta propuesta entró, parcialmente
por lo menos, a hacer parte de los insumos para modificar
el proyecto de ley original del gobierno que había tenido
tantas resistencias. De hecho, en el debate en el Congreso
se presentaron posiciones y propuestas de casi todos los
sectores sociales que poco a poco se vieron involucrados,
como las asociaciones profesionales de la salud, los trabajadores
del sector, la academia, los aseguradores privados, los
hospitales y clínicas, entre otros (Colombia, MS, 1994:
32-142; Hernández, 1998: 35-40; 2002: 994-996). El gobierno
se vio obligado a retirar el proyecto inicial para incluir
una serie de sugerencias y mecanismos derivados de los debates
y negociaciones múltiples. De allí salió el proyecto de
los técnicos del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social,
del DNP, del Ministerio de Salud y del ISS, elaborado en
la casa de campo del Presidente, Hatogrande, a finales de
1992. Aún así, el proyecto modificado fue nuevamente retirado
en marzo de 1993 y reemplazado por otro que se presentó
a la legislatura iniciada el 20 de julio del mismo año (Colombia,
MS, 1994: 30; Jaramillo, 1999: 42-43).
Un grupo de parlamentarios coordinado por el ex ministro
de salud Jaime Arias Ramírez presentó también su proyecto
de ley con dos características centrales: la definición
de tres tipos de vinculación de las personas al sistema
(servicios privados de mercado abierto, seguro social por
aportes y protección pública a la salud); y la inclusión
de agencias de aseguramiento en competencia, diferentes
a las instituciones prestadoras (Colombia, MS, 1994: 50-63).
Esta propuesta intentaba aplicar a Colombia el modelo debatido
en Estados Unidos durante la década del 70, cuando se crearon
las Health Maintenance Organizations (HMO), con base
en formas de organización de los usuarios de servicios de
salud para obtener mayor calidad y menor precio por medio
de una negociación colectiva de las tarifas de los servicios
con los hospitales (Falkson, 1980; Arias, 2002). El sustento
teórico de las HMO era la "teoría de la agencia" según la
cual, los usuarios deben ser defendidos en los mercados
por una agencia que pueda negociar de igual a igual con
los oferentes de servicios de salud, dado que existe una
relación muy desigual entre los prestadores y los usuarios
de dichos servicios. Pero también se incorporaba, con ésta
y otras propuesta técnicas, la teoría de la "competencia
regulada" liderada por Enthoven, que también se promovió
en los debates sobre la reforma del sistema de seguros de
Estados Unidos (Restrepo, 1997).
La FES también hizo sus aportes a través del Instituto
FES de Liderazgo-IFL, con un proyecto liderado por el doctor
Francisco Yepes Luján. En el desarrollo del proyecto se
integraron sectores académicos, ONGs y expertos en salud
y seguridad social del país, con el fin de producir una
propuesta de sistema de seguridad social que pusiera en
marcha el mandato constitucional. En enero de 1993 se realizó
en el Recinto Quirama de Rionegro (Antioquia) un foro en
el que participaron todos los involucrados para fijar los
criterios centrales de la propuesta. De allí surgió un proyecto
de ley que presentaba un sistema de seguro obligatorio de
cobertura familiar, financiado por la convergencia de recursos
privados y públicos, con competencia entre agentes públicos
y privados, un fondo de compensación y varios mecanismos
de regulación. Entre éstos últimos, el más importante era
el de "la contratación de la atención integral de grupos
de beneficiarios por valores fijos anuales per cápita",
como mecanismo de cotrol de costos, al que se denominaba
"administración de la demanda" (IFL, 1994: 100). Este proyecto
se articuló con fluidez con los desarrollos del grupo de
técnicos del gobierno, de manera que la versión final del
proyecto gubernamental presentado al Congreso incluía varios
de sus aportes.
En agosto de 1993, la AD M-19 decidió retirarse del gobierno,
después de una crisis interna generada por la fragmentación
que el sistema electoral propiciaba. Si bien el sistema
de cuociente electoral establecido por la nueva Constitución
abría el camino para el pluripartidismo, también premiaba
la famosa "operación avispa" de los partidos tradicionales,
consistente en la presentación de muchas listas para aumentar
las posibilidades de obtener "curules" (asientos o escaños)
en el Congreso (Gómez, 2000: 283-5). La AD M-19 jugó su
propia operación avispa contra unas clientelas y maquinarias
tradicionales que le fueron cerrando el paso. El último
ministro de salud de esta corriente, Gustavo De Roux, renunció
para dejar el cargo a uno de los más convencidos de las
nuevas teorías económicas aplicadas a salud: el economista
doctorado en Harvard, Juan Luis Londoño. Esta coyuntura
nacional facilitó una nueva cohesión gubernamental que integró
de otra forma los aportes de diferentes sectores, conservando
el predominio neoclásico.
No puede decirse, entonces, que la Ley 100 de 1993 fue
una imposición del gobierno de César Gaviria, ni mucho menos,
del BM. Pero, al examinar con detalle la estructura del
nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS,
componente de salud del Sistema Integral de Seguridad Social-SISS,
se encuentran los ejes de una lógica de integración por
la vía del mercado. Esto es, la concurrencia de agentes
privados y públicos en un mercado regulado de aseguramiento
(Régimen Contributivo), subsidio a la demanda para incorporar
a los pobres a dicho mercado (Régimen Subsidiado) y recursos
públicos destinados para la "nueva salud pública". Los predominios
y las hegemonías se producen también por vías indirectas,
cuando una manera de entender los problemas se convierte
en paradigmática y casi natural. Esto, precisamente, venía
ocurriendo con las teorías de la corriente neoclásica en
economía (Cataño, 2001: 284).
En medio de la negociación con las centrales sindicales
debieron conservarse las viejas instituciones de seguridad
social y la red de hospitales públicos, pero con la condición
de comportarse como agentes autónomos de mercado en competencia.
Incluso se dejaron varios regímenes especiales sobre la
base de la lógica de los derechos adquiridos. Tampoco se
sometió el aseguramiento a un mercado abierto, como en la
primera fase del sistema chileno de las ISAPRES, puesto
que se incluyeron mecanismos de regulación del mercado que
ya se venían aplicando en otras experiencias de seguridad
social, como el Fondo de Solidaridad y Garantía, el pago
a los aseguradores por Unidades de Pago por Capitación (UPC),
y el Plan Obligatorio de Salud (POS) (Hernández, 2002: 995-998).
Así, la complejidad del modelo desbordó lo imaginado por
cualquiera de los actores participantes. A medida que avanzaba
el proceso de su implantación, las expresiones de sorpresa
aumentaban. La OPS no siguió de cerca este proceso, excepto
por el apoyo brindado al MS para organizar algunos eventos
de debate. Los recursos de la cooperación estaban concentrados
en las estrategias relacionadas con la lógica del fortalecimiento
de la municipalización de la salud y de la Promoción de
la Salud, mencionadas en el capítulo anterior. De manera
que la OPS fue otro de los sorprendidos con una reforma
compleja que, además, había solucionado teóricamente varias
de las objeciones que se presentaron a las propuestas neoliberales,
cuyo mejor ejemplo era el modelo chileno. Los funcionarios
de la Representación de OPS en Colombia se vieron obligados
entonces a estudiar el nuevo sistema y a repensar totalmente
las tradicionales forma de relación y de cooperación técnica
en salud (de Taborda y Granados, 2002; Restrepo, 2002; Yepes,
2002).
El SGSSS se sustentó en la teoría neoclásica de los bienes
para diferenciar el gasto privado del gasto público. Los
servicios individuales de atención médica definidos en el
POS serían financiados por los aportes de los cotizantes
o por el subsidio a la demanda de los pobres (POS subsidiado),
mientras que los servicios colectivos, con altas externalidades,
quedaron, cada vez más, ubicados en el Plan de Atención
Básica-PAB. Si bien la expresión "atención básica" incluía
al comenzar la operación del sistema un Plan de Atención
Materno Infantil (PAMI) y la atención obligatoria de los
ancianos, heredados de la APS y de la responsabilidad derivada
del carácter de "servicio público" de la atención básica
establecido en la Ley 10 de 1990, poco a poco se fue cristalizando
la idea de dejar en el PAB sólo los servicios colectivos
con altas externalidades. Esta era la expresión más clara
de la nueva concepción de "salud pública", derivada de la
aplicación de la teoría neoclásica de los bienes. Por esta
razón, el ministro Londoño, el senador Jaime Arias y otros
más, insistían en que la Ley 100 nada tenía que ver con
salud pública y que se trataba de una reforma de la seguridad
social para mejorar su eficiencia, universalidad y solidaridad,
según el mandato constitucional (Arias, 2002).
En medio de estas nuevas reglas y un sistema complejo en
proceso de reglamentación, los programas bandera de la cooperación
técnica de OPS en los años previos a la reforma, como el
desarrollo de los SILOS y la estrategia de Promoción de
la Salud adaptada a los países latinoamericanos, se vieron
debilitados entre 1993 y 1996. Como han señalado algunos
expertos, en este lapso la cooperación entre la OPS y el
gobierno colombiano cayó en una especie de limbo tanto en
el MS como en la OPS, al perder la proyección programática
y estratégica que se traía de los años anteriores (de Taborda
y Granados, 2002). Al parecer, y según la opinión de los
expertos más cercanos, hubo una actitud expresa por parte
del gobierno de excluir a la OPS de la discusión de la reforma
y de la fase inicial de su puesta en práctica, a pesar de
la historia de buenas relaciones y estrecha cooperación
técnica vivida hasta ese momento entre la OPS y el Estado
colombiano. El alejamiento entre la OPS y el gobierno nacional,
entre otros factores, permite entender por qué la OPS no
tuvo una participación más directa en el proceso de reglamentación
de la Ley 100 ni en la implantación inicial del nuevo sistema
(Carrasquilla, 2002; de Taborda y Granados, 2002; Restrepo,
2002; Yepes, 2002).
Pero también debe entenderse que, si en el ámbito internacional
se notaban las diferencias estratégicas entre organismos,
en el país no tendría por qué ser de otra manera. Las necesidades
del nuevo sistema se concentraban en definir los detalles
relativos al aseguramiento y la administración del subsidio,
antes que en fortalecer instituciones y modelos de organización
que tenían el tufillo del viejo sistema. La reorganización
del MS y de los niveles descentralizados, producto del proceso
de reforma, implicó también cambios de personal y ajustes
organizativos que obstaculizaron cualquier intento de trabajo
concertado entre la OPS y el Ministerio. En poco tiempo,
los SILOS entraron en total incertidumbre en los lugares
en los que había importantes desarrollos, porque el sistema
había cambiado el papel del Estado de manera radical. Así
que la reforma de 1993 puso en problemas el proceso descentralizador
impulsado por la OPS, pero además, encontró a la Organización
sin propuestas políticas alternativas, sin infraestructura
de cooperación adecuada a las nuevas necesidades y con muchas
dificultades en el plano de las relaciones con el gobierno
(Restrepo, 2002; Vesga, 2002).
En medio de la nueva concepción de "salud pública" y de
la preponderancia del mercado de aseguramiento, los programas
de la cooperación técnica comenzaron un acomodo difícil
y no libre de tensiones institucionales y personales entre
las instancias y funcionarios del MS y de la OPS. Pero no
todos los proyectos y líneas de cooperación se vieron afectados
de la misma manera. Unos desaparecieron, otros se fortalecieron
y otros se adaptaron exitosamente.
Un ejemplo de los programas fortalecidos en este período
fue el de control de VIH/SIDA. Con base en los acumulados
previos a la reforma, en 1994 se formuló el Plan Intersectorial
a Mediano Plazo-PMP para el control de la epidemia de VIH-SIDA,
el cual involucraba 14 instituciones gubernamentales y no
gubernamentales. Este Plan fue impulsado por el MS, siguiendo
la recomendación internacional de la OPS de poner a funcionar
los programas de control del VIH-SIDA bajo la égida directa
de los despachos de los ministros. En Colombia esto sucedió
a finales de 1993, justo cuando se sancionaba la Ley 100.
Tanto la OPS como la coordinación nacional del programa
señalaron en su momento la importancia del nuevo lugar del
programa dentro del Ministerio, con lo que se alcanzaba
un apoyo político y financiero indudable y una mayor capacidad
de gestión y movilización de recursos (Colombia, MS/OPS,
1994: 3-4).
Pero este Plan no hablaba de aseguramiento. Las estrategias
sobre las que se basaba eran la coordinación intersectorial,
la participación comunitaria y la descentralización, todas
ellas enmarcadas en el proceder tradicional de OPS (Colombia,
MS/ONUSIDA, 1999: 100). Los objetivos fundamentales eran
fomentar en el individuo, la familia y la sociedad conocimientos
y prácticas preventivas, además de promover valores, actitudes
y comportamientos sobre una sexualidad responsable en el
marco de la "cultura de la salud", junto con fuertes componentes
de intersectorialidad (Colombia, MS/OPS, 1994: 2-3).
La segunda edición del Plan se publicó en 1995. En ella
se evaluaron las acciones adelantadas en 1994. Gran parte
de las actividades programadas fueron ejecutadas o iniciadas,
aunque no se consiguió un cumplimiento satisfactorio de
las metas propuestas. Sin embargo, se señalaba como logro
que se hubiese conseguido la instalación de un nivel nacional
para la ejecución del Plan y obtenido un compromiso importante
por parte de los coordinadores seccionales del programa
y de los equipos de salud que se habían conformado alrededor
de la problemática del VIH/SIDA, aunque se habían presentado
dificultades en la coordinación de acciones conjuntas con
otros sectores comprometidos inicialmente en el diseño del
plan. Un buen ejemplo de coordinación se dio con el Ministerio
de Educación, con el cual se desarrolló el Proyecto Nacional
de Educación Sexual durante el primer año del plan (Colombia,
MS, 1995). En el balance se mencionaban varios aportes de
OPS como la participación en el diseño de los planes, la
cofinanciación de muchas de las actividades del programa,
la movilización de varios sectores de la sociedad, la sensibilización
del país frente a la magnitud del problema y la articulación
entre diversos organismos, como las ONG y el mismo MS (Ramírez,
2002). Así, las proyecciones de este frente de cooperación
aumentaban, en contraste con la experiencia de los SILOS.
Esto mostraba que la cooperación parecía fluir bien si se
dedicaba a asuntos propios de la nueva concepción de salud
pública y qué mejor ejemplo que el VIH/SIDA.
Uno de los frentes de la cooperación que comenzó a tener
serios cambios fue el de recursos humanos. Con un sistema
totalmente nuevo, la inconsistencia entre la formación profesional
y los perfiles ocupacionales se hizo más evidente. El problema
se veía agravado por la laxitud de la legislación colombiana
en educación superior. La reforma definida en esta materia
por la Ley 30 de 1992, había permitido la proliferación
de numerosos programas educativos en el área de la salud,
algunos con diseños curriculares poco claros y sin mayor
relación con las exigencias de los nuevos mercados laborales
(Málaga, 1997: 84). Pero al comenzar la reglamentación de
la reforma, el MS no parecía interesado en el tema. Si bien
algunas direcciones regionales de salud solicitaron directamente
la cooperación técnica de OPS en esta área, la falta de
coordinación nacional dio la impresión de un conjunto de
acciones dispersas que mostraban poco impacto (Málaga, 1997).
En el transcurso de 1994, el MS decidió retomar la cooperación
y definió tres ejes de trabajo para el segundo semestre
del año: el primero correspondió al desarrollo institucional
del sistema de salud con un punto importante sobre desarrollo
de recursos humanos; el segundo eje estaba constituido por
la salud pública y el tercero por el desarrollo de los servicios
locales de salud (OPS/OMS, 1.995b: 130). En el marco de
estos ejes se creó -en conjunto con ASCOFAME, la Universidad
del Valle y el MS, con el apoyo de OPS y otras entidades-,
un comité técnico nacional para fortalecer los programas
de formación en Medicina Familiar. Si la cobertura del aseguramiento
sería familiar en el nuevo sistema, se hacía necesario formar
algunos profesionales en este campo. Al mismo tiempo, y
por solicitud del MS, se inició la discusión y elaboración
de una política nacional en rehabilitación, proceso que
se inició con una primera reunión de expertos. La OPS apoyó
además el diseño de un seminario taller internacional de
Administración Estratégica, con un grupo "selecto" de universidades,
con el fin de generar una metodología que le permitiera
al país mejorar la gestión de los niveles locales de salud
y recuperar el frente de la descentralización (OPS, 1995:
130).
Los lineamientos de la OPS definidos para el cuatrienio
1995-1998 sobre la cooperación técnica en recursos humanos
proponían que el adiestramiento, uso, distribución y dirección
de personal sanitario eran de capital importancia en la
reorganización del sistema de salud. La línea de acción
que se planteó en esta dirección consistía en "promover
el desarrollo de recursos humanos en todos los campos de
importancia decisiva para el funcionamiento eficiente de
los servicios de salud" (OPS/OMS, 1995: 31). Se perfilaba
así, un ajuste a las necesidades de los nuevos sistemas.
Frente a lo que se consideraba un exceso de programas de
formación superior de profesionales de la salud, la
Representación en Colombia recalcó la necesidad de acudir
a mecanismos como la autoevaluación, la acreditación, la
certificación y la innovación curricular, con el fin de
compensar el problema del deterioro general de la calidad
de la enseñanza. Se trataba también de mantener los adelantos
logrados hasta el momento. Por esto se diseñó una metodología
de educación continua, elaborada sobre el aporte de funcionarios
nacionales que incorporaron experiencias y avances metodológicos
internacionales. De igual modo, se realizaron actividades
para fortalecer la capacidad nacional para el adiestramiento
en el servicio y la educación continua del personal de salud,
como apoyo a los procesos de reforma (OPS/OMS, 1996a: 30).
No sólo se trataba de actualizar a los egresados. La Representación
apoyó el establecimiento del programa de Doctorado de Salud
Pública con énfasis en Epidemiología. Con este fin, se revisaron
los contenidos curriculares de los programas de maestría
y se identificaron temas de investigación prioritarios.
Así mismo, se fortaleció la capacidad nacional de analizar
la situación del país, profundizando en el conocimiento
de sus factores condicionantes y, específicamente, se planteó
avanzar en la investigación de la magnitud de los problemas
sanitarios más frecuentes (OPS/OMS, 1996a: 93). De esta
manera, comenzaba la identificación de nichos de adaptación
que poco después se concretaron en nuevos proyectos de cooperación.
En el terreno de la "salud ambiental", que se venía impulsando
desde finales de los años ochenta, la fragmentación institucional
de la reforma del Estado y del sistema de salud hizo estragos.
De una parte, los municipios experimentaban dificultades
para asumir la inversión en saneamiento básico de su población,
y de la otra, el MS comenzaba a distanciarse cada vez más
de este tema. Para 1993 las funciones del MS en lo ambiental
eran imprecisas. Esto se expresaba en el desarrollo de programas
focales de atención, en nada relacionados con la construcción
de acueductos o su financiación, pues éstas funciones habían
pasado al Ministerio de Desarrollo y al nuevo Ministerio
del Medio Ambiente; el MS sólo "colaboraba" con el saneamiento,
dictando cursos y "charlas", y realizando algunos controles
de campo en los aspectos relacionados con agua potable,
alcantarillados, contaminación del aire, del agua y de los
suelos, entre otros (Colombia, MS, 1998a). En estas condiciones,
la política de ambiente saludable quedaba en suspenso o,
por lo menos, sin un responsable claro.
También aportó su cuota de incertidumbre la crisis política
nacional relacionada con la presencia de dineros del narcotráfico
en las campañas electorales, a los cuales se les atribuía
el haber sido determinantes en la elección de Ernesto Samper
Pizano, líder tradicional del Partido Liberal, a la Presidencia
de la República, en 1994. La situación fue denunciada por
su contrincante conservador -derrotado en esa oportunidad-
Andrés Pastrana. Durante varios años avanzó un juicio político
que terminó absolviendo al presidente Samper, al tiempo
que se desarrollaba un proceso judicial que comprometía
cada vez más a viejos representantes de la clase política
tradicional. Este fue el famoso "Proceso 8.000". Crisis
de los partidos políticos, presencia económica y militar
del narcotráfico en los ejes de la vida nacional, aumento
de la confrontación armada y presión internacional de la
guerra contra el narcotráfico, configuraron una de las peores
crisis políticas que un gobierno conociera en la historia
reciente (Leal Buitrago, 1996: 9-19). En estas condiciones,
la reglamentación y el desarrollo de SGSSS se convirtió
en un proceso confuso, casi incomprensible, contribuyendo
a las dificultades de la cooperación atribuidas a las nuevas
reglas. Crisis, tensión o incertidumbre, como quiera llamarse,
el cambio de reglas afectó todos los ámbitos de la relación
OPS-Estado colombiano y se hacía necesario construir una
estrategia de recomposición.
La crisis de las relaciones de cooperación entre la OPS
y los países de la Región comenzaba a preocupar a muchos,
aunque las dinámicas nacionales eran claramente distintas.
Se requería una estrategia de solución que comprometiera
especialmente a los Estados Miembros y repercutiera sobre
la organización continental, como en efecto ocurrió en 1994.
Los lineamientos estratégicos y programáticos definidos
por la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana de ese año,
incluían la responsabilidad que debería asumir la OPS en
la "reducción de las inequidades sociales" mediante su contribución
a la reorganización de los sistemas y servicios de salud
dentro del marco estratégico de las políticas de modernización
del Estado, apertura económica, globalización y ajuste fiscal.
Esto significaba, por lo menos, disminuir "las diferencias
en acceso y cobertura de los servicios de salud y en las
condiciones sanitarias de la población". Para superarlas,
la OPS, por su lado, insistía en "asegurar el acceso de
toda la población a un conjunto determinado de servicios
básicos de salud de calidad aceptable, recalcando los elementos
esenciales de la atención primaria" (OPS/OMS, 1995: 15 y
17).
Parecía, entonces, que la OPS no estaba dispuesta a cambiar
sus banderas. Pero las reformas avanzaban y el liderazgo
del BM era evidente. La Cumbre de las Américas de 1994 concluyó
que era necesario acompañar los procesos de reforma y demandó
a la OPS esta tarea (OPS/OMS, 1995). La Organización no
podía estar por fuera, después de casi un siglo de liderazgo
regional y mundial en salud (OPS/OMS, 1995a). En 1995 se
abrió un nuevo escenario de negociación entre organismos
internacionales para construir un pacto estratégico de impulso
y desarrollo de las reformas de los sistemas de salud en
toda la Región. Éste consistió en una convocatoria de casi
todos los organismos de la ONU relacionados con las políticas
de salud y el desarrollo socioeconómico, junto con la OEA.
De esta reunión surgió el documento Acceso equitativo
a los servicios básicos de salud: hacia una agenda regional
para la reforma del sector salud, en el cual los organismos
parecían aceptar los lineamientos básicos del BM en el diseño
de las reformas (BID, BIRF, CEPAL, OEA, OPS/OMS, UNFPA,
UNICEF, USAID, 1995). Siguiendo esos lineamientos, a la
OPS le fue encomendada la tarea de promocionar, monitorear
y evaluar la reforma de los sistemas de salud en las Américas.
Pero los recursos para la implantación de las reformas seguirían
siendo proporcionados por los bancos, esto es, el BID y
el BM.
A partir de ese momento, las propuestas de ampliación de
la cobertura no se apoyarían tanto en la intervención directa
del Estado sino en la incorporación de los agentes del mercado
para el conjunto de servicios de asistencia médica curativa
de niveles de complejidad superiores a los servicios básicos.
Pero también se hizo énfasis en que el Estado debía fortalecer
sus funciones de "modulación" o "rectoría" de los sistemas,
con lo que se abría una amplia puerta para el acumulado
de saberes y experiencias de agencias como OPS/OMS. Además,
mientras se mejoraba la situación de la economía de los
países latinoamericanos y la eficiencia del sector salud,
las intervenciones de los gobiernos debían orientarse fundamentalmente
hacia la universalización del acceso y utilización de los
servicios básicos de salud, y hacia la focalización del
gasto en salud. Esto último significaba orientar los recursos
de los Estados y de los organismos comprometidos hacia la
atención de los grupos más desprotegidos o con mayor riesgo
por su condición socioeconómica (BID, BIRF, CEPAL, OEA,
OPS / OMS, UNFPA, UNICEF, USAID, 1995). De esta forma, comenzaba
otra fase de la interacción y el liderazgo internacional
en salud que también se expresó en el ámbito nacional.
En Colombia, el BID otorgó en 1996 un crédito al MS con
la finalidad de apoyar la implantación y la sostenibilidad
del nuevo sistema de salud. Este crédito, ejecutado por
el Programa de Apoyo a la Reforma, un grupo ad hoc
ubicado dentro del Ministerio, articuló una serie de proyectos
que permitirían cumplir con los principios enunciados en
la Ley 100, tales como universalidad, solidaridad, eficiencia
y calidad. Estos principios tendrían que ser vistos desde
la óptica de las instituciones, de las políticas y del recurso
humano. Paralelamente se publicó el informe de una misión
contratada por el MS con expertos de la Universidad de Harvard,
donde se propuso la realización de estudios que permitieran
mejorar la implantación de la reforma. Tales estudios estarían
dirigidos a aclarar lo correspondiente al sistema de información,
los recursos humanos, el aseguramiento, la prestación de
servicios de salud y la inspección, vigilancia y control
del Sistema. En estas condiciones, sería más fácil reincorporar
los aportes de OPS/OMS.
La fase de recomposición de la cooperación por parte de
la Representación en Colombia tuvo un giro con la presencia
del doctor Hernán Málaga en 1996. Los lineamientos de la
Organización y el contexto de apoyo internacional a la reforma
permitían identificar algunos nichos de restitución de la
cooperación en el nuevo sistema. Uno de ellos fue, precisamente,
el de los servicios de salud en el ámbito local y regional,
desde la perspectiva del fortalecimiento de la descentralización
en el marco de la reforma. Los proyectos de este tipo se
titularon "Cooperación municipal para el desarrollo de la
salud", "Cooperación municipal para el logro de la equidad
en salud", "Fortalecimiento de la capacidad departamental
en la reforma del sector", "Apoyo al pacto social y la reforma
a la seguridad social a nivel nacional" y "Municipios Saludables
por la Paz". (OPS/OMS/Colombia, 1997; OPS/OMS/Colombia,
1998).
En este marco surgió el apoyo al programa de "Municipios
Saludables por la Paz", por medio de varias iniciativas.
El 1º de octubre de 1996, el presidente Samper hizo el lanzamiento
oficial de la estrategia de los Municipios Saludables por
la Paz. En el mismo año, se expidió la Resolución 3467 del
MS que creaba y reglamentaba el Premio de Municipio Saludable
por la Paz, poco después modificada por la Resolución 4296
de noviembre 19 de 1997. El Ministerio y la OPS definieron
como Municipio Saludable por la Paz aquel cuya labor estaba
dirigida a "buscar la movilización social impulsada desde
diversos sectores para lograr la equidad, calidad de vida
y desarrollo social en lo local, permitiendo la creación
de ambientes propicios para la paz. Se basa en la implementación
de acciones colectivas para mantener y mejorar las condiciones
de salud y desarrollo que promuevan el bienestar colectivo
y privilegien a la población más vulnerable" (Colombia,
MS, 1998).
El proyecto se desarrolló en municipios de distintos departamentos
del país como Versalles (Valle del Cauca), Barrancabermeja
(Santander), Guapi (Cauca), Barbacoas (Nariño), Manizales
(Caldas), La Vega (Cundinamarca), Valledupar (Cesar), Agustín
Codazzi (Cesar), Cumaral (Meta), y diversas localidades
de Bogotá (Ocampo López, 2000). Con el programa, la OPS
en Colombia volvía a recuperar sus fueros en un terreno
que había impulsado años atrás, la estrategia de Promoción
de la Salud, que se había visto interrumpida por los avatares
de la implantación de la reforma del sistema. En un contexto
de violencia política, signo característico de la realidad
social colombiana, alimentada por el narcotráfico y el tráfico
de armas, se valoraba en el gobierno el esfuerzo de intentar
la combinación de las estrategias de Promoción de la Salud
y de descentralización. El panorama no era tan dramático
para el proceso de descentralización, pues la Ley 60 de
1993 había definido las competencias de los niveles departamental
y municipal en salud y educación, y había diseñado un sistema
de distribución y asignación de recursos de la Nación hacia
las regiones y municipios (sistema de transferencias). Pero
los hospitales públicos se estaban convirtiendo en Empresas
Sociales del Estado (ESE) y estaban entrando al sistema
de competencia, facturación y contratación con las Administradoras
de Régimen Subsidiado (ARS), administradoras del subsidio
a la demanda. En 1997, 87% de ellos se habían transformado
en ESE (Jaramillo, 1999: 96). En estas condiciones, la recuperación
del papel del municipio en el manejo de la salud resultaba
interesante y necesaria.
En cuanto a la cooperación en el ámbito de los recursos
humanos, las apreciaciones de la OPS sobre las relaciones
entre este aspecto y la reforma sectorial comenzaron a aparecer
con mayor claridad a partir de 1996, en una serie de documentos
técnicos y artículos que se difundieron en los países. En
ese momento comenzaban a verse los cambios en las estructuras
del trabajo y del mercado laboral en los países latinoamericanos,
que habían sido mencionadas por muchos autores como parte
de los procesos de transformación posindustrial en los países
del primer mundo y en el marco de la propuesta neoliberal.
En ese contexto, la OPS comenzó a identificar el agotamiento
y las restricciones de la concepción que años atrás postulaba
que los países y las instituciones eran más desarrollados
mientras más y mejores profesionales tuvieran. Esta posición,
inserta en el paradigma desarrollista de los años sesenta
y setenta, consideraba además que mejorando la formación
de los profesionales se podían resolver los problemas que
afrontaban los servicios de salud y por ello se ubicaba
como triple eje problemático la educación de personal de
salud, la formación de profesionales en servicio y la planificación
de personal (OPS/OMS, 1996a).
De esta forma, la Organización reconocía el efecto transformador
de la crisis y las reformas en la economía, el Estado y
la sociedad sobre los paradigmas y las condiciones en los
campos de la salud y la educación en los países latinoamericanos.
Pero tal vez lo más importante era que la OPS arriesgaba
en ese momento una interpretación sobre la naturaleza de
ese proceso de cambio. En este sentido, el problema sería
ahora el análisis del mercado laboral. De allí el interés
en medir el impacto de las nuevas reglas de juego en la
dinámica laboral del personal sanitario, las condiciones
en que éste realizaba su trabajo y las implicaciones de
la inclusión de elementos de flexibilización laboral en
el sector. Así, en el documento preparado por el grupo de
trabajo sobre Gestión Descentralizada de Recursos Humanos
en la Reforma Sectorial, reunido en San José de Costa Rica
del 1 al 4 de Agosto de 1995, se hizo explícita la necesidad
de dirigir la cooperación técnica en recursos humanos no
sólo a los problemas de formación, capacitación y planificación,
sino también a los problemas de utilización del personal
en los servicios de salud (OPS/OMS, 1996b: 1). En esta ocasión,
la problemática derivada de los cambios en los escenarios
económicos y sociales estuvo referida a la definición del
sentido y la gobernabilidad de los procesos sociales e institucionales
del campo de recursos humanos (educación, profesionalización,
desarrollo científico y tecnológico, cambios en las relaciones
laborales, redefinición en los modelos de prestación, etc.).
Importaba, de manera particular, el tema de la situación
de los trabajadores en este nuevo escenario y los efectos
de la implantación de medidas de flexibilización en el campo
de la salud (OPS/OMS, 1996b).
Los problemas detectados no eran pocos. Entre ellos se
resaltaban los desequilibrios estructurales en la fuerza
de trabajo y su mala distribución; los bajos salarios y
la pobre competitividad en el sector público; la heterogeneidad
y la inadecuación de los regímenes laborales con tendencia
creciente a la informalidad; el bajo nivel de desempeño
del personal y la insuficiencia de criterios para su evaluación;
la conflictividad laboral; la fragmentación, heterogeneidad
y complejidad creciente en los procesos de trabajo; y la
autonomía y falta de control de los procesos de incorporación
y utilización de tecnología. Adicionalmente, se evidenciaba
un aumento de costos del trabajo sin una gestión capaz de
controlarlos, además de desmotivación creciente o persistente
del personal y, finalmente, centralización de la administración
de los recursos humanos. (OPS/OMS, 1996b: 9).
La propuesta de solución consistió en una "gestión descentralizada
de los recursos humanos de salud", que recogiera como elementos
fundamentales la organización del trabajo flexible, la administración
de personal descentralizada, la negociación de conflictos
y relaciones laborales, y una adecuada capacitación del
personal en servicio. La propuesta se difundió en los países,
y en particular en Colombia, entre 1996 y 1998. En junio
de 1996 la Representación prestó asesoría para la "planificación
de recursos humanos a nivel nacional" (Colombia, MS/OPS,
1996). Con este fin, se realizó un estudio que intentaba
hacer un ejercicio prospectivo de los recursos humanos.
Los resultados de este análisis y de la proyección a futuro
permitieron obtener conclusiones y recomendaciones que dibujaban
a todas luces la tendencia predominante en materia de política
laboral, educativa y de salud de los años noventa.
Con base en lo anterior, se propuso un Plan de Desarrollo
de Recursos Humanos en Salud que fue acogido durante la
gestión de la ministra de salud María Teresa Forero de Saade
(Colombia, MS, 1996: 7). El Plan presentó cinco líneas posibles
de acción: diseño de un sistema de información como insumo
para la toma de decisiones, creación de un sistema de educación
continua y supervisión formadora, desarrollo de un nuevo
liderazgo del sector salud en las políticas de gobierno,
reorientación curricular de los programas educativos del
área de la salud y establecimiento de un centro de documentación
y comunicación. La idea central era la adecuación de la
formación a las necesidades del mercado de trabajo y de
las nuevas instituciones del sistema, como Empresas Promotoras
de Salud (EPS), Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)
y Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP), y en función
de los servicios que definían los planes de beneficios como
el POS y el de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional
(ATEP). (OPS/OMS, 1996a:15).
En el corto plazo, se propuso una política de mayor restricción
y control sobre el sector educativo, de promoción de la
formación de personal auxiliar y técnico, y de creación
de escenarios laborales acordes con la demanda de servicios
y el personal disponible. Por otra parte, se propuso diseñar
mecanismos de certificación de profesionales, técnicos y
auxiliares, concertar con el MS acciones para aumentar el
porcentaje de ocupación de camas en los hospitales los diferentes
niveles, y educación a la comunidad para la racionalización
en la utilización de los servicios. Como acciones de largo
plazo se propusieron la concertación con el Ministerio de
Educación y las universidades para, por una parte, disminuir
el número de cupos por año para medicina en un 15.9%, bacteriología
en un 12.7%, odontología en un 24.5% y fisioterapia en un
17.5%, y por otra, concertar el aumento de requisitos para
disminuir el número de aspirantes a estas profesiones (OPS/OMS,
1996a: 16-7). Una conclusión importante tuvo que ver con
la identificación de la crisis de la enfermería debido a
la movilidad transocupacional impuesta por el mercado de
trabajo y a la deserción estudiantil, lo que había generado
serias dificultades sobre el funcionamiento del SGSSS. En
esta dirección se propuso el aumento de ingresos anuales,
la reducción de la tasa de deserción estudiantil, el aumento
de ingreso de varones y la generación de incentivos para
el desempeño laboral.
Sin embargo las recomendaciones no pasaron de tales y
de hecho, el número de facultades y de egresados siguió
creciendo en función de la alta demanda, en especial de
medicina, mientras disminuía en enferme. El Plan propuesto
no llegó a desarrollarse sino en algunas de sus propuestas
puntuales como veremos mas adelante, en gran medida porque
en el proceso de reestructuración del Ministerio desapareció
la subdirección de Recursos Humanos y se diluyó el interés
en este tema por atender otros de mayor urgencia hasta que
dos años mas tarde se contrataron cuatro proyectos que en
conjunto elaborarían una propuestas de Desarrollo de Recursos
Humanos y cuyos productos fueron entregados a mediados del
2002 y aguardan la toma de decisiones por parte de la autoridad
sanitaria..
Otros proyectos del mismo programa de apoyo a la reforma
si se orientaron a apoyar la ejecución del Plan de Desarrollo
de Recursos Humanos en Salud. Entre ellos, el de "Fortalecimiento
de la capacidad departamental en la reforma del sector salud-96/97
COL/08", que tenía como objetivo, justamente, la "reorientación
de programas y formación de recurso en salud" (Málaga, 1997).
La OPS promovió y apoyó la creación del Centro de Educación
Permanente en Salud-CEPES, adscrito a la Universidad Tecnológica
de Pereira, y se brindó asesoría técnica a las propuestas
de reforma curricular en salud pública, farmacología clínica,
gerontología y medicina familiar. Se realizaron experiencias
específicas en comunicación en salud, el diseño de estrategias
locales en Atención Integral de Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI) y en administración para funcionaros
de la red pública (OPS/OMS/Colombia, 1998:15). En una primera
fase, con la asesoría técnica de OPS y del CEPES y el apoyo
económico del MS, se desarrolló un proyecto en 14 Departamentos
para difundir la estrategia de Educación Permanente en Salud
como instrumento fundamental de planeación institucional
y para el desarrollo de los recursos humanos. En una segunda
etapa, ya fortalecido el CEPES, con el apoyo de la OPS se
estructuraron módulos para la educación de personal en los
servicios en temas de gestión de programas y en temas clínicos
de interés prioritario cuyas pruebas se realizaron en instituciones
y municipios del Departamento de Risaralda. Esta estrategia
y los módulos sirvieron posteriormente para la elaboración
del Plan Local y el Plan Institucional de Salud de todos
los municipios de los departamentos de Risaralda y Quindío,
así como para el desarrollo de un gran plan de capacitación
de todos los funcionarios del Instituto Municipal de Salud
de Pereira, tanto en cuanto a gestión de servicios como
de aspectos específicamente de atención clínica.
En el marco de la cooperación regular, se realización actividades
de capacitación de los recursos humanos en las áreas de
prevención, vigilancia y control de enfermedades inmunoprevenibles,
Enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), enfermedad
diarréica aguda y enfermedad respiratoria aguda (EDA/IRA),
AIEPI, enfermedades transmitidas por vectores (ETV), zoonosis,
fiebre aftosa, traumatismos y violencia, ceguera, lepra,
tuberculosis y otras más (OPS/OMS/Colombia, 1998: 16). De
esta forma se recuperaba la idea de una salud pública que
pensaba en la integralidad de la atención de las enfermedades,
en términos de prevención, recuperación y rehabilitación..
Además de los municipios saludables y los recursos humanos,
otros frentes adquirieron importancia en este período. En
lo referente al control y el uso racional de los medicamentos,
se consolidó el Sistema Nacional de Suministros Hospitalarios
que abarcaba 500 de los 600 hospitales públicos del país
por medio de 11 cooperativas. Se creó la Red Nacional de
Cooperativas Hospitalarias (REDSALUD) para dar apoyo técnico
y obtener precios favorables en la compra de los medicamentos
por parte de los hospitales (OPS/OMS/Colombia, 1997: 144).
Sobre los medicamentos, la OPS colaboró con el Instituto
Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA,
creado por el artículo 245 de la Ley 100 de 1993 y en funcionamiento
desde 1995. Con esta entidad, las estrechas relaciones se
han concentrado en definir políticas de medicamentos y
alimentos para humanos y animales, y en promover y vigilar
las buenas prácticas de manufactura de ambos, entre otros
aspectos.
En el proyecto de "Fortalecimiento de la capacidad departamental
en la reforma del sector salud" se buscaron asesores internacionales
para apoyar el proceso y se realizaron cursos de verano
en el marco del doctorado de epidemiología, el Plan de Mejoramiento
de las Estadísticas Vitales, cursos y talleres sobre Bioética,
entre otros (OPS/OMS/Colombia, 1998: 21). También se realizaron
proyectos en el terreno de la salud ocupacional, uno de
los aspectos menos frecuentes entre los proyectos de cooperación.
Al respecto, se realizó un proyecto con los trabajadores
de la industria del petróleo, con la participación de la
Unión Sindical Obrera (USO) y el aporte de recursos de la
empresa petrolera estatal ECOPETROL (OPS/OMS/Colombia, 1996).
En el marco de la estrategia de Promoción de la Salud,
la Representación impulsó otros proyectos articulados al
de municipios saludables. Junto con el MS, el Ministerio
de Educación y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar,
la OPS y UNICEF iniciaron el Programa Escuela Saludable
de promoción de la salud en el ámbito escolar. La Escuela
Saludable se orientó, entre otros aspectos, a luchar contra
los retos de consumo de psicofármacos, alcohol y tabaco
en niños, niñas y jóvenes. Hacia 1999 se hablaba de 161
proyectos en curso para el mejoramiento y promoción de la
salud escolar (MS/ME/ICBF/OPS/UNICEF, 1999: 16).
Otra de las áreas de cooperación que se vio afectada de
manera paradójica fue la de las enfermedades no transmisibles
(ENT). Paradójica porque a pesar de la experiencia que en
este campo se había logrado en el país, la políticas para
su control y seguimiento fueron decayendo. Las ENT habían
sido identificadas como problemas de salud pública cuando
se comenzó a hablar de la "transición epidemiológica y demográfica"
de las sociedades hacia la mitad del siglo pasado, pero
en los países latinoamericanos el tema sólo entró en furor
en los años ochenta. En Colombia, este campo comenzó a ocupar
un lugar importante entre 1976 y 1980, cuando se desarrolló
la Dirección de Epidemiología (Restrepo, 2002). Varios programas
de control de crónicas, como cáncer, hipertensión arterial
(HTA) y otras cardiovasculares se intentaron llevar a cabo
en la década del 80. En los años 90, la OPS redefinió las
prioridades de su programa en ENT para incluir todas las
enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes, y posteriormente,
lesiones y discapacidades por traumatismos (OPS, 1997: 420).
En 1995, desde Washington se impulsó el programa de ENT
como parte de la División de Prevención y Control de las
Enfermedades, sustituyendo al antiguo programa de Salud
del Adulto. Su misión era potenciar la capacidad de la OPS
para respaldar a los Estados miembros en la prevención y
control de ciertas enfermedades crónicas y traumatismos
(OPS, 1997: 420). Según Restrepo, la cooperación en ENT
por parte de OPS en Colombia fue muy activa, si se tiene
en cuenta que asesoró a los programas de control y prevención
de enfermedades cardiovasculares, diabetes, control de tabaquismo
y farmacodependencias, cáncer y también en fiebre reumática.
Colombia demandó cooperación en cáncer de cuello uterino,
tema en el cual la OPS asesoró al Instituto Nacional de
Cancerología (INC) y a varios servicios de salud, pero también
se aprovecharon las fortalezas que ya se habían identificado
en el país para ofrecer cooperación en registros de cáncer,
metodología epidemiológica y experiencias sobre manejo de
enfermedades cardiovasculares en otros países. No obstante,
la cooperación en este campo fue disminuyendo cada vez más,
en parte porque el país contaba con su propia experticia,
pero sobre todo por la escasa prioridad que se estaba dando
a este tema dentro de las políticas nacionales después de
la reforma (Restrepo, 2002).
En el terreno de la lucha contra la fiebre aftosa, los
éxitos de la década anterior fueron compensados. En la quinta
RIMSA, realizada en 1987 tras la erradicación de la fiebre
aftosa en Chile, se solicitó a la OPS elaborar un plan hemisférico
de erradicación (Cárdenas, ca.2002[25]).
Éste fue elaborado basándose en la información recopilada
por el CPFA durante más de treinta y cinco años, así como
en el trabajo de los funcionarios de la OPS y de servicios
veterinarios de los países afectados por la enfermedad.
El plan de erradicación vinculó tres elementos principales:
la información epidemiológica mencionada; la nueva vacuna
de adyuvante oleoso desarrollada en el CPFA y probada en
áreas de varios países, incluido Colombia, y la "incorporación
de los productores al proceso" (Cárdenas, ca.2002), factor
éste último que tanto en éste como en otros programas parece
haber adquirido una especial relevancia para la OPS en los
últimos quince años (Cárdenas y Reyes, 2002).
La aplicación sistemática del plan, en el marco del paradigma
erradicacionista, comprobó su aficacia con la reciente declaración
de la costa norte colombiana como "área libre" de aftosa.
Con este logro quedaba claro que el modelo de erradicación
seguía y seguirá siendo útil cuando se trata de enfermedades
transmisibles y se cuenta con una buena vacuna. Adicionalmente,
el éxito de la lucha contra la aftosa ha vuelto a mostrar
los aportes de la salud pública para la economía, al hacer
más competitivos los productos ganaderos en medio de una
política de apertura y competencia internacional. Las labores
de la OPS en este campo siguen concentrándose en "la asesoría
directa, la capacitación en las pruebas de control de vacunas
y la administración de los programas" (Cárdenas, ca.2002),
aunque parecen haberse reducido notoriamente las ofertas
de capacitación, consideradas por Jaime Cárdenas y Miguel
Reyes como uno de los mayores aportes de la cooperación
entre la OPS y Colombia en este campo (Cárdenas y Reyes,
2002).
Los vaivenes de la cooperación estaban mostrando algo que |
CENTENARIO
DE LA OPS 
