PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES "PAI" COLOMBIA

VACUNACION CONTRA FIEBRE AMARILLA

Nuevos Casos de Fiebre Amarilla, Boletín SIVIGILA - Septiembre 2 de 2000

Introducción

Colombia es uno los países de América donde aún existe transmisión por fiebre amarilla selvática. El último brote de fiebre amarilla urbana registrado en el país, aconteció en el Socorro Santander en el año de 1929. El último brote importante de fiebre amarilla selvática ocurrió en 1979, en las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, área de influencia de Valledupar, donde se registraron 21 casos y se observó una letalidad del 57.2%.

Se cuenta con una vacuna cuya eficacia es cercana al 99%, la cual confiere inmunidad hasta por 30 a 35 años y se viene aplicando en el país desde 1937, la cual era producida por la Fundación Rockefeller con el virus de la cepa 17D. Inicialmente se inmunizó grupos expuestos como investigadores, personal de compañías petroleras, a nivel poblacional en las zonas endémicas más conocidas como Muzo, Caparrapí y el Carare, actualmente todo el país cuenta con la vacuna que es producida en el INS y se aplica principalmente en zonas endémicas.

La alternativa de prevención más importante sigue siendo la vacunación y la estrategia más utilizada la vacunación por concentración, previa promoción en la población objeto. Actualmente se vacuna a población mayor de un año en zonas de riesgo y en las grandes ciudades a viajeros. Existen dificultades en la evaluación de coberturas de vacunación pues los registros que existen se refieren a dosis aplicadas y no es posible diferenciar cuales son vacunas de primera vez o revacunados, razón por lo cual se incluyó, a partir de 1998, en el Programa Ampliado de Inmunizaciones manejándose conjuntamente con los demás biológicos. La fiebre amarilla es de notificación obligatoria a través del SIVIGILA, de acuerdo con las normas vigentes en Colombia, donde toda persona natural o jurídica que preste servicios de salud está obligada a informar en el menor tiempo posible a la autoridad sanitaria más cercana, cualquier fenómeno que se presente en personas, animales y medio ambiente que en una u otra forma comprometa o pueda comprometer la salud de la población (Art. 34 del Decreto 1562 de 1984, reglamentario de la ley 9 de 1979).

Las acciones de vigilancia se realizaban regularmente hasta la década de los setenta a través de los puestos de viscerotomía ubicados en sitios estratégicos. Sin embargo, esta actividad prácticamente desapareció a pesar de la normatividad existente sobre su funcionamiento obligatorio en áreas endémicas.

En cuanto a medidas de control vectorial se realizan mediante el control químico, en localidades que reportan ocurrencia de casos, principalmente contra Aedes aegypti a través del control de la densidad de adultos y larvaria.

La fiebre amarilla se considera una enfermedad reemergente, en los países donde se había logrado un importante control, debido a múltiples factores como desplazamientos de la población, explotación en zonas selváticas, violencia, narcotráfico y fenómenos climáticos, tales como el fenómeno del pacífico, lo cual implica la realización de planes de contingencia apropiados y la inclusión de la vacuna en el programa regular de vacunación, con el fin de mejorar las coberturas y el sistema de información.
 

Epidemiología


En Colombia la fiebre amarilla tiene un comportamiento endemo-epidémico. En los últimos diez años el promedio de casos anuales era de 3.7 casos por año, presentándose una tendencia al aumento en los últimos años, sobre todo en 1996 y 1997 cuando se confirmaron 8 casos anuales. En 1998 se presentó un caso y en 1999 dos casos (Ver Tabla 19).

La tendencia desde los años setenta es hacia la disminución, con picos cada cuatro o cinco años. En 1987 se presentó el brote de mayor importancia, cuando se presentaron 18 casos, de los cuales el 50% ocurrieron en el departamento de Santander (municipios del Magdalena medio). A partir de ese año y hasta 1994 la tendencia era a descender, pero desde 1994 se observa un aumento lento y progresivo de casos.

Tabla 19. Casos de fiebre amarilla
Colombia 1998-1999
Fecha
Procedencia
Lugar infección
Identificación
Sexo
Edad (años)
22-09-98
Puerto Inírida
Guainía
Amazonas, Venezuela
Feme-nino
12
15-01-99
Sn. Vicente Caguán, Caquetá
Guaviare
Mascu-lino
17
24-01-99
Villavicencio,
Meta
Cumaribo, Vichada
Mascu-lino
21

Las regiones más afectadas están ubicadas en el piedemonte de las cordilleras oriental y central, afectando las áreas de la Sierra Nevada de Santa Marta, Magdalena medio, Región del Catatumbo, Santanderes, Antioquia, Boyacá, la Orinoquia y la Amazonia, siendo los departamentos de Meta, Caquetá y Santander los que presentan casos en varios años durante el último decenio.

La letalidad promedio en estos años ha sido del 35%, pero varía entre un 17 y el 100% dependiendo del momento en que se capte el caso y del manejo oportuno y eficiente que se le brinde. Durante 1996 la letalidad fue del 100% y en 1997 fue del 63%.

La información de los casos de los últimos dos años, permite ver que la enfermedad afecta principalmente a hombres, generalmente agricultores o de fuerzas militares, que oscilan entre los quince y 40 años (etapa productiva), relacionándose así a ambientes laborales en zona rural (selvática).

Hasta la semana 52 de 1999 se reportaron dos casos confirmados al Sistema Alerta Acción. Sin embargo, se han reportado varios casos sospechosos que han sido descartados como otras patologías como dengue hemorrágico y hepatitis fulminante delta.
 

Plan de Trabajo


Teniendo en cuenta el aumento del número de casos, las movilización de poblaciones de zona rurales de riesgo a zonas urbanas, los cambios climáticos ocasionados por el fenómeno del pacífico y los altos índices aédicos en el país, el Ministerio de Salud, a finales de 1997, recomendó diseñar e implementar planes de contingencia contra esta enfermedad, principalmente en 75 municipios de los 13 departamentos que habían presentado casos en los últimos años o en las zonas aledañas y de características similares a ellos. Se solicitó entonces:

  • Realizar una evaluación sobre el terreno en los municipios afectados en 1997.
  • Calcular las necesidades de biológicos y programar jornadas de vacunación para zonas de alto y mediano riesgo, mejorando el estado de inmunidad de la población  y logrando coberturas útiles en dichas zonas.
  • Tener en cuenta a poblaciones desplazadas para vacunarlas.
  • Dirigir actividades de control del vector.
  • Fortalecer la vigilancia epidemiológica
  • Desarrollar un programa de información, educación y comunicación.
Con el fin de lograr coberturas óptimas y brindar un biológico con calidad, el Ministerio de Salud decidió que esta vacuna se maneje en adelante por el Programa Ampliado de Inmunizaciones dentro del esquema de vacunación (para áreas de riesgo) y su aplicación sería coordinada con los grupos de control de factores de riesgo y del ambiente a nivel local.

El Ministerio teniendo en cuenta las necesidades de biológicos, realizó convenios con el Instituto Nacional de Salud, para garantizar la entrega de biológicos, pero fue hasta abril de 1999, cuando se hicieron las primeras entregas; En mayo de 1998, la Organización Panamericana de la Salud, ante la evidencia de aumento de casos en Perú y los altos índices aédicos en toda América Latina, recomienda a los países ampliar las acciones para evitar el resurgimiento y urbanización de la fiebre amarilla y se solicita entonces a los departamentos modificar sus planes de contingencia, así:

  • Realizar una evaluación de los municipios considerados de alto y mediano riesgo en el departamento, incluyendo municipios circunvecinos con altos índices de infestación por Aedes aegypti, analizar coberturas de vacunación, calcular la población a vacunar, priorizando inicialmente zonas urbanas.
  • Calcular las necesidades de biológicos y programar las diferentes estrategias de vacunación para zonas de alto y mediano riesgo.
  • Vacunar a los grupos de desplazados.
  • Desarrollar estrategias de información, educación y comunicación .

Metas

  1. Alcanzar coberturas vacunales contra fiebre amarilla en el 100% de la población mayor de un año residente en las áreas de alto y mediano riesgo en Colombia.
  2. Inmunizar con antiamarílica al 100% de la población de inmigrantes que penetran en los focos enzoóticos.
  3. Intensificar la vigilancia epidemiológica de los casos sospechosos con Síndrome Febril Ictérico. (Actualmente se está desarrollando en conjunto con Epidemiología del Ministerio de Salud y el INS, una alternativa para fortalecer la vigilancia serológica, realizándole pruebas de IgM de fiebre amarilla a aquellas muestras de síndromes febriles o ictéricos, provenientes de zonas rurales y endémicas para fiebre amarilla y con resultados negativos para dengue o hepatitis. La toma es semejante a la que se hace para dengue y debe enviarse al INS, para estudio de fiebre amarilla, debidamente identificada, acompañada de datos epidemiológicos).
  4. Mantener los índices de infestación aédica inferiores al 5% en zonas urbanas y suburbanas cercanas a los focos enzoóticos de esta enfermedad.
  5. Brindar el tratamiento oportuno y adecuado al 100% de los casos probables de fiebre amarilla para evitar complicaciones y muertes por esta causa.

Estrategias de Focalización y Estratificación


Con el fin de facilitar la operatividad y el cumplimiento de las metas fijadas en el plan, se focalizaron y estratificaron las diferentes áreas en riesgo teniendo en cuenta criterios como los antecedentes de casos en humanos y primates, los índices de infestación por Aedes aegypti, la receptividad y la vulnerabilidad de las áreas urbanas y periféricas a los focos de transmisión, para lo cual se adoptaron las siguientes definiciones:

Areas endémicas: "Demostración de circulación del virus en hospederos naturales"
 

Nivel
Municipios
I
Con casos en los últimos 10 años
II
Con infestación de Aedes aegypti
III
Sin casos y sin Aedes aegypti

Areas No Endémicas: "No demostración de la circulación del virus en hospederos naturales"
 

Nivel
Municipios
IV
Con infestación de Aedes aegypti y limítrofes a municipios endémicos
V
Con infestación de Aedes aegypti
VI
Sin infestación de Aedes aegypti

Estrategias de Vacunación según Fases:

Fase de Ataque:

Areas Endémicas:
  • Vacunación en corto plazo al 100% de los residentes en municipios de zonas endémicas, según priorización de los niveles I y II.
  • Vacunación de las nuevas cohortes de nacidos vivos a través del Programa Ampliado de Inmunizaciones, aplicándola el mismo día que se aplica la triple viral, pero en diferente sitio.
Areas No Endémicas:
  • Vacunación del 100% de grupos que se desplazan a áreas endémicas.
  • Vacunación del 100% de poblaciones residentes en municipios vecinos a zonas endémicas con infestación por Aedes aegypti (Nivel IV).

Fase de Mantenimiento:

Areas Endémicas:
  • Vacunación de rutina en los niños de un año de edad.
  • Revacunación cada 10 años en la población mayor de un año.
Areas No Endémicas:
  • Vacunación a población migrante, viajeros a zonas endémicas.

Avances en el Plan

Siete de los trece departamentos han presentado su plan respectivo: Santander, Meta, Caquetá, Guaviare, Norte de Santander, Vaupés y Putumayo. Santander inició en 1998, una campaña contra fiebre amarilla para 47 (52%) de sus municipios, que pretende vacunar a 1.400.000 personas mayores de un año. Norte de Santander ha programado vacunar a cerca de 100 mil habitantes de 13 (33%) de sus municipios. Caquetá incluyó todos sus municipios, lo mismo que Meta y Vaupés.
Tabla 20. Municipios Nivel I* para fiebre amarilla
Colombia 1987-1997
Departamento
Municipio
Casos 
1987-1997
Población a riesgo
Amazonas Leticia
2
11021
Pto Nariño
2
3804
Antioquia Zaragoza
1
13512
Taraza
1
15905
Uramita
1
7122
Peque
1
8522
Boyacá Pto Boyacá
1
8152
Caquetá S.V. Caguán
3
31640
Guacamayas
1
21975
Montañita
1
21306
C. Chaira
1
22829
Valparaíso
2
24960
Cauca Sta Rosa
1
15050
Guaviare S.J. Guaviare
1
37070
Guayabero
1
15716
Magdalena Sta Marta
1
14248
Meta Macarena
1
10163
Sn. Martín
2
4561
S. C. Guaroa
1
1133
S. J. Arama
2
7939
Mapiripán
4
8754
Vista Hermosa
1
14095
Nte. Santander Sardinata
1
16176
Putumayo Pto Asís
2
30769
Orito
1
22649
Pto. Leguízamo
1
17924
Santander Cimitarra
3
17030
Pto Parra
1
2956
Betulia
1
4559
Landazuri
1
12751
Bolívar
1
20839
Curití
1
6060
Albania
1
6608
Carmen
1
11483
Vaupés Mitú
1
9902
Vichada Pto Carreño
1
5773
Cumaribo
1
12792
Totales
38
49
517748

*Municipios que presentaron casos entre 1987 y 1997

El resto de departamentos enviaron su plan inicial en forma incompleta y no lo han adaptado a los últimos lineamientos, aunque la vacunación si se viene adelantando.

Las coberturas de vacunación para fiebre amarilla, aún son difíciles de evaluar puesto que se desconoce en muchas zonas el estado vacunal de su comunidad. Sin embargo en la medida que cada uno de los departamentos presente sus evaluaciones y programas respectivos la información de cobertura mejorará. La información debe suministrarse mensualmente con los informes de vacunación del resto de biológicos.

Las Tablas 20 y 21 presentan municipios que han presentado casos en los años.

Tabla 21. Municipios de mediano riesgo para fiebre amarilla
Colombia 1987-1997
Departamento
Municipio
Población
a riesgo
Amazonas Resto depto
30250
Antioquia Puerto Berrío
24270
Yondó
10545
Puerto Nare
12950
Otros
50000
Bolívar Río Viejo
14550
Morales
9350
Arenal
6150
Simití
11900
Santa Rosa
15600
San Pablo
9250
Cantagallo
5900
Caquetá Resto Depto
180.000
Cesar San Alberto
13500
San Martín
10800
Aguachica
50300
Gamarra
8600
La Gloria
9400
Guaviare Resto depto
37000
Magdalena El Banco
8000
Otros
20000
Meta Otros
100000
Norte Santander Otros
50000
Putumayo Resto depto
80000
Santander Barranca
147500
El Peñón
800
Simacota
6000
San Vicente
24000
Sabana Torres
18200
Puerto Wilches
17700
Rionegro
10100
Otros
100000
Vaupés Resto Depto
10000
Vichada Resto depto
30000
TOTAL
.
1.132.615
INS PAI y Epidemiología Ministerio de Salud
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