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Efectos para la salud

Posibles Efectos en la Salud

INTRODUCCIÓN

En marzo de 1994, la oficina de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Colombia solicitó al Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (INSSO) su colaboración para desarrollar y ejecutar algunas partes del estudio Salud Ocupacional en la Industria Petrolera. El propósito de esta parte del estudio fue investigar los efectos de la exposición a solventes aromáticos y al ruido en la audición. Trabajadores de diferentes divisiones de la refinería fueron entrevistados con respecto a sus antecedentes ocupacionales y clínicos y se les practicó una evaluación auditiva. Investigadores del INSSO midieron la exposición actual del grupo a los solventes, la cual fue publicada como un Informe de Evaluación del Riesgo para la Salud (NIOSH, 1994). Además de lo anterior, se reunieron datos retrospectivos sobre la exposición a los solventes y al ruido.

OTOTOXICIDAD DE LOS SOLVENTES INDUSTRIALES

En estos últimos años, es cada vez mayor el número de investigaciones sobre los efectos de las combinaciones de factores ambientales y organizativos en la salud y bienestar de los trabajadores, motivadas por la demanda creciente de un método que refleje con más exactitud las condiciones de trabajo. Entre estos estudios se encuentran iniciativas que investigan los efectos combinados de la exposición ocupacional a los agentes químicos y físicos en los sistemas sensoriales. Concretamente, la interacción potencial entre el ruido y los agentes químicos plantea un nuevo y importante desafío a los investigadores y a los profesionales ocupacionales, debido a la ubicuidad del uso de estos agentes (Hétu, Phaneuf, Marien, 1987; Lindgren, 1987; NIOSH, 1988; Franks et al., 1989; Phaneuf y Hétu, 1990; Haider et al., 1990; Lang, 1994; Morata, Dunn y Sieber, 1994; Morata, Franks y Dunn, 1994; Johnson, 1994; Sass-Kortsak et al., 1995). A la luz de los resultados de las investigaciones que afirman que algunos agentes químicos industriales pueden afectar el sistema auditivo, y debido a que los reglamentos internacionales solo consideran el ruido de alta intensidad como ototraumático, se puede pensar que existe un gran número de trabajadores a quienes no se les está protegiendo de la pérdida.

Hasta ahora, ninguna publicación se ha enfocado específicamente en la pérdida auditiva ocupacional entre trabajadores de refinerías petroleras, a pesar de que diferentes informes analizan el riesgo potencial que exposiciones al ruido y a los solventes presentan (Nelson et al., 1985; McFarland, 1988; Runion, 1988; IARC, 1989).

Se han identificado propiedades ototóxicas en varios solventes (Johnson et al., 1988; Fechter, 1989; Haider et al., 1990; Rybak, 1992). El indicio de que los agentes químicos ocupacionales podrían alterar la función auditiva por ototoxicidad, neurotoxicidad o una combinación de ambos procesos, tiene serias consecuencias. Es admisible esperar que si estos agentes químicos se hallan en concentraciones lo suficientemente elevadas, podrían afectar la audición a pesar de la falta de exposición ocupacional al ruido, como lo indican diferentes informes (Morata et al., 1993; Jacobsen et al., 1993; ATSDR, 1993; Discalzi et al., 1993; Mizukoshi et al., 1989; Schwartz y Otto, 1987; Bencko y Symon, 1977; Barregård y Axelsson, 1984; Szulc-Kuberska et al., 1976; Nikolov, 1974; Velásquez et al., 1969; Morris, 1969; Kurland et al., 1960).

En ratas de laboratorio, existe una fuerte evidencia de que la exposición a solventes produce las mismas lesiones cocleares (Pryor et al., 1984; Johnson et al., 1988; Sullivan et al., 1989; Johnson, 1994) que la exposición al ruido. Al identificar la disfunción auditiva causada por la exposición al tolueno, algunos investigadores examinaron otros solventes que también pueden afectar la audición (Pryor et al., 1987). Diferentes xilenos (orto; meta; y paraxileno) y el estireno se seleccionaron como posibles agentes ototóxicos, más que todo por su similitud estructural al tolueno. Las ratas fueron expuestas a diferentes xilenos o al estireno. El xileno y el estireno ocasionaron una notoria pérdida auditiva en los animales. Además, ambos solventes mostraron ser ototóxicos más potentes que el tolueno.

Informes sobre la exposición ocupacional o la inhalación voluntaria de agentes químicos industriales revelaron una variedad de síntomas que sugirieron un número de sitios posibles de lesión en el sistema auditivo y en algunos mecanismos subyacentes (Fechter, 1989). Gran parte de estos agentes químicos son reconocidos como neurotóxicos y podrían afectar la audición o el equilibrio, actuando principalmente a nivel del tallo cerebral o el tracto auditivo central (Barregård y Axelsson, 1984; Möller et al, 1989).

La relación entre las lesiones auditivas autoevaluadas y la exposición ocupacional a distintos solventes se investigó en un diseño transversal de 3,284 hombres (Jacobsen et al., 1993). La exposición a solventes durante cinco años o más resulto en un riesgo relativo ajustado de lesiones auditivas de 1.4 en hombres no expuestos ocupacionalmente al ruido. Se examinó una submuestra de 51 hombres mediante audiometría de tonos puros, y se descubrió que 20 de los 21 que manifestaron tener audición anormal también presentaban lesión auditiva. La exposición ocupacional al ruido tuvo un efecto dos veces mayor que los solventes y, en el caso de las exposiciones combinadas, predominaron los efectos del ruido.

En un estudio transversal sobre los efectos de la exposición ocupacional a los solventes y al ruido en la audición de trabajadores de imprentas de rotograbado y de industrias fabricantes de pinturas, se examinó su función auditiva mediante audiometría de tonos puros, audiometría de impedancia y prueba del reflejo del estapedio, incluido el umbral y la declinación del reflejo (Morata et al., 1993). Los trabajadores que estuvieron expuestos al ruido (88-98 dBA) y al tolueno (100-365 ppm) se compararon con grupos de empleados expuestos solamente al ruido (88-97 dBA), expuestos a una mezcla de solventes cuyo principal componente era el tolueno y no expuestos a ninguno de estos agentes (n=190). Los cálculos del riesgo relativo ajustado para la pérdida auditiva fueron cuatro veces superiores [95% de intervalo de confianza (CI) 1.4-12.2] para el grupo expuesto al ruido; cinco veces superior (95% CI 1.4-17.5) para el grupo expuesto a la mezcla de solventes, y 11 veces superiores (95% CI 4.1-28.9) para el grupo expuesto al ruido y al tolueno. Los resultados sugieren que la exposición a los solventes estudiados tuvo un efecto tóxico en el sistema auditivo y que hubo una interacción entre el ruido y el tolueno. Los resultados sobre el reflejo acústico indicaron que la pérdidas auditivas observadas en el grupo expuesto al ruido y al tolueno no solo predominaron más sino que también fueron diferentes a las pérdidas de audición observadas en el grupo expuesto al ruido con relación al sitio probable de la lesión. Los resultados sugieren un sitio de lesión predominantemente no coclear, puesto que el porcentaje de trabajadores con declinación del reflejo acústico fue mayor en el grupo expuesto al ruido y al tolueno. Además, la declinación fue mayor para el estímulo contralateral, sugiriendo una lesión del tallo cerebral inferior. Sin embargo, no se excluyó un componente periférico en la pérdida de audición observada (Morata et al., 1993).

Un estudio mas reciente en la industria grafica examino a 124 trabajadores expuestos a varios niveles de ruido y una mezcla de los solventes organicos tolueno, acetato de etila y etanol. Se encontro que 49% de los trabajadores tenian perdida auditiva. De las muchas variables que fueron analizadas en cuanto a su contribucion al desarrollo de la perdida auditiva, la edad y acido hipurico (el marcador biologico de tolueno en la urina), fueron las unicas variables que resultaran significativas en la regresion logistica multiple (Morata et al., 1997).
Estudios de las funciones auditivas y vestibulares de trabajadores expuestos a una mezcla de alcoholes no especificados, combustibles para turbinas y solventes aromáticos fueran realizados en Escandinavia (Ödkvist et al., 1987; Möller et al., 1989). Los resultados de la audiometría de tonos puros, la prueba del reflejo y la de discriminación sonora fueron esencialmente normales para la edad y los antecedentes de exposición al ruido, sin indicación de lesión mensurable debida a la exposición a los solventes. No obstante, se encontró una anormalidad significativa en las pruebas que evaluaron partes más centrales de los tractos auditivos.

METODO

Diseño del Estudio

Para investigar los efectos de la exposición ocupacional al ruido y a los solventes en la audición de los trabajadores, se entrevistaron muestras de empleados de diferentes divisiones de la refinería, se examinó su audición y se evaluó su exposición a los dos agentes. Se incluyeron solo hombres empleados por un mínimo de un año. Los participantes se dividieron en grupos, principalmente por divisiones y secciones, de acuerdo a las recomendaciones de los investigadores de la Organización Panamericana de la Salud.

Población del Estudio

Para participar, se seleccionaron grupos de empleados de la planta de aromáticos, la planta de parafinas, el laboratorio de control de calidad, mantenimiento, materiales, servicios de salud y el departamento de elementos externos. De los primeros 444 trabajadores que se ofrecieron como participantes voluntarios, 438 cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron incluidos en el estudio. La exposición a los solventes fue parte de una Evaluación del Riesgo para la Salud, realizada por higienistas industriales del Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH, 1994). Durante ese estudio, se recogieron muestras del medio ambiente, con el fin de medir las exposiciones personales y las concentraciones locales de benceno, tolueno, xileno, etil benceno y ciclohexano en todas las divisiones, a excepción de la planta de parafinas, que no estaba en proceso de producción durante el período del estudio. La exposición ocupacional de los participantes se resume en el Cuadro 1 y se describe más detalladamente a continuación. Debido a la ubicación de la refinería, pocos empleados de cualquiera de las plantas habían trabajado antes en otra industria, por lo cual no tenían antecedentes de exposición ocupacional a los agentes estudiados. Sin embargo, la mayoría de los empleados viven en el área de la refinería, y existe la posibilidad de que esten expuestos a los agentes químicos a través de aire y/o agua contaminados.

Se seleccionaron trabajadores de materiales y de servicios de salud para que sirvieran como grupo de comparación no expuesto (n=41), puesto que no estaban ocupacionalmente en contacto con ningún ototóxico conocido ni sospechado. Los niveles de ruido reportados supuestamente no presentan un riesgo para la audición de los empleados (menos de 85 dBA). Los resultados de las muestras personales y del área en estos lugares indicaron que las exposiciones variaron desde menos de la concentración mínima detectable hasta 0.1 ppm, muy por debajo de los límites de exposición recomendados por el INSSO para cualquiera de los solventes medidos.

>>>>>>>>> Cuadro 1 <<<<<<<<<

Un segundo grupo incluyó trabajadores de las plantas de aromáticos y de parafinas (n=89), con rutinas y exposiciones comparables. En la planta de aromáticos, el benceno, el tolueno, el xileno, el etilbenceno y el ciclohexano se refinaban a partir de la nafta. El proceso fue monitoreado por operadores desde dentro de una sala de control, y algunos hacían varias rondas al día para monitorear los parámetros, recoger muestras y inspeccionar el sistema. Distintos operadores eran responsables de diferentes partes de la planta. El equipo de la planta de aromáticos consta de hornos, intercambiadores térmicos, bombas, tanques, columnas de fraccionamiento, tubos, accesorios para tubos, y válvulas. Las exposiciones al tolueno, xileno, etil benceno y ciclohexano variaron desde la concentración mínima detectable hasta 13.2 ppm (para el tolueno). Las exposiciones personales al benceno de los operadores de la planta de aromáticos eran superiores al límite de 0.1 ppm recomendado por el INSSO y en pocos casos también por encima del límite de exposición permisible (LEP) de 1 ppm establecido por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional. La exposición media de los trabajadores con turno completo, basada en 19 muestras de duración de tres a seis horas fue de 0.21 ppm. Su exposición media de corta duración, basada en nueve muestras con 15 a 30 minutos de duración, fue de 0.66 ppm. Este valor es inferior al límite de exposición de corta duración del INSSO; sin embargo, las exposiciones de dos de las muestras fueron superiores a este (4.2 y 2.3 ppm).

Como ya se mencionó, los trabajadores de las plantas de aromáticos y parafinas prestan la mayoría de su turno (alrededor de 6 horas al día) en la sala de control. Con un promedio de dos horas haciendo rondas, los trabajadores de la planta de aromáticos estaban expuestos a niveles de ruido de 78 a 101 dBA, un promedio de 87 dBA. En la planta de parafinas, los niveles de ruido eran de 71 a 98 dBA, un promedio de 88 dBA. Los niveles de ruido fueron suministrados por la compañía, que hizo las mediciones en junio de 1989. Debido a que el proceso no ha cambiado significativamente desde entonces, se supuso que los niveles de ruido tampoco variaron. Al tener en cuenta el informe según el cual las ocasiones durante las cuales los trabajadores estuvieron tres o más horas expuestos a estos niveles de ruido fueron raras (un promedio de dos horas al día), y que el uso de protectores auditivos era obligatorio, las dosis de ruido a las que estuvieron expuestos no deberian haber constituido un riesgo para su audición.

Un tercer grupo de trabajadores se seleccionó de la división de elementos externos (n=40). Personal de esta división supervisó el traslado del producto terminado de los tanques de almacenamiento a lanchones y buques-cisterna, y monitoreó los niveles de los tanques. Su exposición a solventes distintos al benceno siempre fue inferior a los límites recomendados, fluctuando entre menos del límite mínimo detectable hasta 18.4 ppm (para el tolueno). Las exposiciones personales al benceno variaron. La exposición de un trabajador a una muestra de dos horas obtenida del cargador del carrotanque fue de 0.12 ppm, pero su exposición a una muestra de cuatro horas y media recogida al día siguiente solo fue de 0.02 ppm. La diferencia de niveles fue explicada por la diferencia en los químicos que se trasladaron durante los dos días. Los registros de la compañía de 1994 indicaron que los niveles de ruido variaron de 82 a 104 dBa en puntos seleccionados en la división de elementos externos donde los operadores controlaban las bombas de transriego de petróleo. Al tener en cuenta que según se informa los trabajadores permanecían hasta tres horas cada dos días en estas exposiciones al ruido y que la protección auditiva era obligatoria, las dosis de ruido a las que estuvieron expuestos no deberian haber significado un riesgo para su audición.

Un cuarto grupo incluyó trabajadores de una cuadrilla de mantenimiento asignada a la planta de aromáticos y alkilización (n=180). Las exposiciones al benceno para el personal de mantenimiento varió desde menos de la concentración mínima detectable hasta 32 ppm. La exposición media del personal de mantenimiento con turno completo fue de 6 ppm, superior al LER del INSSO de 0.1 ppm y también por encima del límite de exposición permisible (LEP) de 1 ppm establecido por la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional. La exposición a solventes distintos al benceno siempre fue inferior a los límites recomendados, fluctuando entre menos del nivel mínimo detectable hasta 11 ppm (para el tolueno). Los niveles de ruido en las divisiones donde se trabaja oscilaron entre 78 y 101 dBA, con un promedio de 89 dBA. La compañía, los trabajadores y los higienistas del INSSO informaron que estos empleados permanecieron un promedio de 50% de su turno de ocho horas en las plantas, así que probablemente este grupo estaba expuesto a niveles iguales o superiores al límite recomendado por el INSSO, un promedio de tiempo ponderado de 85 dBA.

Un quinto grupo estaba compuesto de personas que habían trabajado antes en la división de aromáticos y fueron trasladados a otras divisiones (n=19). Desgraciadamente, la compañía no proporcionó la información sobre la exposición actual de estas personas para esta parte de la investigación.
Un sexto grupo de empleados se seleccionó del laboratorio de control de calidad (n=69). El personal trabajaba con muestras recogidas de la planta de aromáticos y de otras plantas de producción, usando varios métodos analíticos para verificar la calidad de los productos en proceso y los terminados. Este grupo no estaba ocupacionalmente expuesto a niveles de ruido que hubieran podido representar un peligro para su audición. En el laboratorio se recogieron 14 muestras personales de la zona de respiración y cinco del área. La exposición personal al benceno en el laboratorio fue inferior a los límites del INSSO, de 0.02 a 0.09 ppm. La excepción fue la muestra de una cámara de carbón que mostró 0.15 ppm de benceno. Sin embargo, el resultado de la muestra correspondiente de Anasorb (tubo opcional que se utiliza porque su capacidad de absorción parece ser menos afectada por los elevados niveles de humedad) fue inferior a la concentración mínima detectable. Una medición del área para el benceno realizada cerca a las estaciones de trabajo en el centro de la sala fue de 0.87 ppm. La exposición al tolueno, el xileno, el etil benceno y el ciclohexano varió desde la concentración mínima detectable hasta 0.4 ppm de tolueno.
Cuestionario

A todos los participantes se les hizo una entrevista sobre factores tales como edad, historia clínica, exposiciones no ocupacionales y ocupacionales. La parte médica del cuestionario utilizado incluyó preguntas sobre datos demográficos, información clínica centrada en eventos que pudieran estar relacionados a la condición auditiva, y datos sobre la exposición al ruido no ocupacional. Se obtuvo una breve historia laboral, que incluyó descripciones de trabajo y exposición al ruido y a los químicos.

Procedimientos de Prueba

Para probar las funciones auditivas de los trabajadores, se praticaron la otoscopia, la audiometría de tonos puros y los examenes de inmitancia. La otoscopia se realizó para detectar condiciones que pudieran excluir a la persona del estudio (como los casos de infecciones del oído). A todos se les hizo una entrevista sobre la historia clínica, los antecedentes de trabajo y la exposición a los solventes y al ruido. Las pruebas fueran praticadas por audiológos supervisados por el investigador principal.

Audiometría de Tonos Puros

A todos los participantes de este estudio se les practicó la audiometría de tonos puros a frecuencias de 0.5, 1, 2, 3, 4, 6 y 8 kHz para conducción de aire, antes de iniciar su turno de trabajo. Cuando hubo una indicación de pérdida de la audición conductiva, se practicó la prueba de conducción ósea. Las pruebas se realizaron en una cámara aislada de sonidos que cumplía los requisitos de ANSI S 3.1.-1991 para medios donde se realizan pruebas audiométricas. Se utilizó un audiómetro Beltone 2000. Todos los días, inmediatamente antes de practicar las pruebas, se verificaba la calibración biológica.

Las pérdidas de audición de alta frecuencia se clasificaron por categorías de severidad utilizando criterios clínicos descritos en otros estudios (Morata et al., 1993). Los umbrales con rangos de frecuencia de 0.5 a 2 kHz fueron promediados. El promedio del umbral interaural de la frecuencia más afectada a un rango de 3 a 8 kHz fue considerado asignando una clasificación a los audiogramas. Otras dos categorías, pérdidas de audición conductiva o unilateral, se incluyeron para representar las pérdidas auditivas que no podían atribuirse a factores ocupacionales.

Audiometría de Inmitancia

La audiometría de inmitancia, otra serie rutinaria de pruebas en las clínicas de audiología, se practicó a todos los participantes. Consistió en timpanometría, elasticidad estática, prueba de reflejo acústico cruzado y no cruzado (a frecuencias de 0.5 y 1 kHz), prueba de declinación de reflejo (a frecuencias de 0.5 y 1 kHz) y una prueba de volumen físico. El objetivo principal de la audiometría de inmitancia fue obtener información sobre el sitio de la lesión investigando los resultados del reflejo acústico en los grupos estudiados. Se eligieron las pruebas de reflejo acústico debido a su confiabilidad, disponibilidad y facilidad de manejo. Se utilizó un audiómetro de inmitancia Danplex Tymp 83.

Estrategias para el Análisis de Datos

Los datos del cuestionario y los resultados de las pruebas se ingresaron en archivos de dBASE III Plus utilizando un programa escrito en Clipper. Se hicieron diversas y repetidas verificaciones para códigos ilógicos o errores de consistencia. La información se analizó mediante el Sistema de Análisis Estadístico (SAS, versión 6.08, 1994). Los datos fueron analizados utilizando análisis de varianza univariados (ANOVA). También se practicaron análisis de asociación entre el estado de la audición y de la exposición. Se utilizó la regresión logística para estimar el riesgo de pérdida auditiva, ajustado para variables de confusión.

RESULTADOS

Datos Demográficos de los Trabajadores

Para evaluar la posibilidad de que existieran diferencias fundamentales entre los grupos estudiados, se evaluaron la exposición anterior al ruido y a los químicos, la historia clínica y audiológica, las aficiones y el servicio militar. Las características de las seis poblaciones del estudio se presentan en el Cuadro 2. Las proporciones medias para cada una de las variables, que difieren significativamente (p£0.05) del grupo no expuesto están indicadas por casillas sombreadas.

Los datos del cuestionario se analizaron utilizando ANOVAs para cada una de las variables. Se hicieron contrastes mediante la prueba de diferencia significativa mínima de Fisher. Una prueba de ANOVA de una dirección, que comparó las edades medias de los diferentes grupos resultó significativa, F(5, 431)=6.02, P=.0001. Contrastes posteriores revelaron que los grupos de las plantas de aromáticos y parafinas (p£0.001) y del laboratorio (p£0.005) eran significativamente distintos a los trabajadores no expuestos.

>>>>>>>>>>Cuadro 2 <<<<<<<<<<

Una ANOVA de una dirección que comparó la años medios de empleo de los diferentes grupos fue significativa, F(5,432)=3.66, p£0.005. Contrastes posteriores indicaron que los grupos de elementos externos (p£0.05) y del laboratorio (p£0.05) trabajaban por períodos de tiempo más cortos, y eran significativamente distintos del grupo no expuesto.

Resultados Audiométricos

Mediante el uso de un criterio clínico (Morata et al., 1993), los audiogramas se clasificaron como normales, pérdida de audición bilateral de alta frecuencia, pérdidas de audición unilateral o conductiva. La información suministrada por la audiometría de conducción ósea y la timpanometría se usó para clasificar las pérdidas de audición como conductivas. Las pérdidas de audición mixtas se clasificaron como conductivas.

La prevalencia no ajustada de la pérdida de audición de alta frecuencia encontrada en el grupo de mantenimiento (50%) fue mayor que en los otros grupos: 49% en el grupo de aromáticos y parafinas, 42% en los grupos de elementos externos y en el que había trabajado en aromáticos, 30% en el grupo de la materiales y servicios de salud y 15% en el grupo del laboratorio.

Entre los grupos no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la pérdida de audición conductiva. Sin embargo, las medias de las pérdidas de audición unilateral difirieron significativamente entre los grupos (p<0.05). Una ANOVA de una dirección que comparó la audición normal media de los grupos estudiados indicó que fueron significativamente diferentes, p<0.0005. Los análisis de varianza indicaron que en los grupos expuestos había muchos más trabajadores con pérdidas de audición de alta frecuencia que en el no expuesto (p<0.005). Los porcentajes de las diferentes clasificaciones audiométricas (donde las barras T indican los límites superiores de intervalos de confianza de 95%) por grupo se presentan en la Gráfico 1. Todas las personas fueron incluidas en el análisis (n=438).

>>>>>>>>>>>>Grafico 1<<<<<<<<<<<<<

La prevalencia de pérdida auditiva de alta frecuencia también se analizó de acuerdo con la categoria de trabajo entre los grupos. En el grupo de aromáticos, las mayores prevalencias se observaron en las siguientes ocupaciones: operadores 1A (58%, n=12), operadores A (50%, n=14), operadores B (50%, n=8) y supervisores (50%, n=4). En los grupos de parafinas, los trabajos con mayores prevalencias fueron: operador 1 (80%, n=5), operador 1A (54%, n=13) y supervisor (75%, n=4). En la división de elementos externos los trabajos con mayor prevalencia de pérdida de la audición de alta frecuencia fueron: operadores A y B con 45% (n=11) y 60% (n=10), respectivamente. En el grupo de mantenimiento, las mayores prevalencias se observaron en los pintores (80%, n=5), soldadores (72%, n=11), paileros 1A (66%, n=12), tuberos 1 (55%, n=9) y 1A (54%, n=22).

Análisis de Asociación entre el Estado de la Audición y las Condiciones de Exposición

Las pérdidas de la audición de alta frecuencia se examinaron mediante regresión logística múltiple. Para este análisis, no se incluyeron las pérdidas de la audición conductiva y unilateral, puesto que no pudieron relacionarse claramente a exposiciones ocupacionales. El análisis se realizó para estimar la relación de diferencia ajustada para variables de confusión. Las variables consideradas para incluir en el modelo fueron las siguientes: edad, grupo de exposición, duración del empleo, exposición ocupacional anterior al ruido o a químicos y exposición al ruido no ocupacional. El modelo de regresión logística usado para evaluar los efectos de la exposición tuvo una variable dependiente que indicaba la presencia o ausencia de pérdida auditiva. El modelo incluyó variables independientes para la identificación, edad y exposición del grupo. El Cuadro 3 presenta los resultados del modelo de regresión logística múltiple, con las estimaciones del riesgo ajustado a la edad para pérdida de audición.

>>>>>>> Cuadro 3 <<<<<<<<

Medidas del Reflejo Acústico

Las medidas analizadas fueron: ausencia o elevación del reflejo (en relación a lo que se espera en oídos normales o en oídos con pérdida auditiva coclear), presencia de reclutamiento (observada cuando la diferencia entre los umbrales de los reflejos del tono puro y acústico fue inferior a 60 dB SL), y presencia de declinación del reflejo acústico (50% de declinación antes de 10 segundos).
Inicialmente, se practicaron análisis multivariados de varianza (MANOVA) utilizando las siguientes variables independientes: grupo, oído, frecuencia del estímulo y presentación del estímulo (contra o ipsilateral). No se observó diferencia alguna entre las divisiones. Sin embargo, ANOVAs posteriores indicaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la declinación del reflejo (p<0.05), pero ninguna ausencia o elevación del reflejo. Los contrastes en los grupos con respecto a la declinación del reflejo mostraron que el porcentaje de casos para ambas frecuencias fue significativamente mayor en los grupos de aromáticos y tubería que en los demás grupos (p<0.05), y mayor cuando el estímulo se presentó ipsilateralmente. El porcentaje medio de los grupos de la división de parafinas y de instrumentos fue casi significativo (Gráfico 2).

>>>>>>>>>>Gráfico 2 <<<<<<<<<<<

DISCUSIÓN

Para evaluar la audición de los trabajadores, se practicaron audiometrías de tonos puros y de inmitancia. A todos los participantes se les hizo una breve entrevista relacionada con su historia clínica, la cual se centró en la audición, los antecedentes laborales y la exposición a solventes y al ruido.
De la descripción de las exposiciones y las rutinas de trabajo obtenidas de los grupos estudiados, mantenimiento fue la única división en la cual los trabajadores estuvieron claramente expuestos a dosis de ruido consideradas lo suficientemente altas como para causar pérdida auditiva. A pesar de los niveles de ruido superiores a 85 dBA observados en las divisiones de aromáticos, parafinas y elementos externos se dice que los trabajadores emplearon un tiempo limitado realmente expuestos a estos niveles, cuyo resultado fueron promedios de tiempo ponderado menores al límite recomendado de 8-horas/85 dBA.

Mediante el uso de la información de la audiometría de impedancia y los criterios de clasificación audiométrica, se identificaron casos de pérdidas de audición conductiva y unilateral, que fueron retirados de los datos para la mayoría de los análisis practicados porque tales pérdidas no pudieron relacionarse claramente a exposiciones ocupacionales. Ninguno de los grupos de trabajadores estuvo expuesto solo al ruido pero no a los químicos.

En cuatro de los grupos estudiados, se observaron prevalencias elevadas de pérdida auditiva de alta frecuencia. La prevalencia en el grupo de mantenimiento fue de 50%, de 49% en el grupo de aromáticos y parafinas, de 42% en los grupos de elementos externos y en el que había trabajado en aromáticos, de 30% en el grupo de materiales y servicios de salud y de 15% en el grupo del laboratorio. Estos resultados indican la necesidad de un programa para la prevención de pérdida auditiva ocupacional y plantean el interrogante de cuáles factores pudieron haber contribuido a las pérdidas de audición observadas. Un análisis de la prevalencia de pérdida auditiva de alta frecuencia según la clasificación del trabajo entre los grupos puede ayudar a responder esta pregunta. Las ocupaciones que requieren atención prioritaria de la compañía en cuanto a la prevención de la pérdida auditiva son:

) en el grupo de aromáticos: operadores y supervisores;
) en el grupo de parafinas: operador y supervisor;
) en la división de elementos externos; operadores;
) en el grupo de mantenimiento: pintores, soldadores, paileros y tuberos.

Como el grupo de trabajadores de mantenimiento está compuesto de subgrupos con diferentes condiciones de exposición, es necesario estudiar individualmente a cada grupo con el fin de evaluar cómo se pueden mejorar las condiciones laborales para controlar el desarrollo de problemas auditivos. En el grupo de mantenimiento, los pintores presentaron la mayor prevalencia de pérdida auditiva de alta frecuencia (80%), y es probable que estén expuestos a concentraciones más elevadas de solventes ototóxicos (tolueno, xileno y disolventes), que se encuentran normalmente en las pinturas a base de solventes. De acuerdo a datos de la literatura, los pintores son susceptibles a lesiones auditivas, incluso cuando no están expuestos a niveles peligrosos de ruido (Ödkvist et al., 1982). Es probable que los soldadores, el grupo con la segunda mayor prevalencia (72%), también estén expuestos a otros factores asociados al proceso de soldadura (p. ej., el plomo), que pueden haber contribuido a esta prevalencia. Los paileros y los tuberos quizás están expuestos a dosis más elevadas de ruido, y eventualmente a concentraciones más altas de solventes.

El porcentaje de pérdidas observado en el grupo de elementos externos (el menos expuesto al ruido) parece indicar que la exposición a los solventes está contribuyendo a las lesiones observadas. Incluso si estas exposiciones son menores que los límites recomendados, su combinación puede tener un efecto perjudicial. Por otro lado, es posible que las exposiciones hayan sido subestimadas o fueron mayores en el pasado. Tampoco se sabe cuál es la dosis interna de sus exposiciones a los solventes. Otra posibilidad es que, a pesar de que los niveles de fondo de los agentes observados son inferiores a los límites recomendados en la mayoría de los trabajadores, las exposiciones máximas y no insignificantes al ruido o a los solventes pueden estar contribuyendo a las pérdidas auditivas de este grupo.

Las pérdidas de la audición de alta frecuencia también se examinaron mediante regresión logística múltiple para estimar la relación de diferencia adaptada para las variables de confusión. Las estimaciones de la relación de diferencia adaptada fueron 2.4 veces mayores en los grupos de aromáticos y parafinas (95% CI: 1.0-5.7), tres veces superiores en el grupo de mantenimiento (95% CI:1.3-6.9) y 1.8 veces mayores en el grupo de elementos externos (95% CI: 0.6-4.9), al compararlas con el grupo de la materiales y de servicios de salud.

Al agrupar los trabajadores en divisiones, no se observó diferencia significativa alguna en los resultados de la audiometría de impedancia. Sin embargo, los resultados de las secciones dentro de las divisiones revelaron diferencias importantes. Los subgrupos de aromáticos y tubería indicaron un porcentaje bastante mayor de casos de declinación del reflejo acústico que los otros grupos. Los resultados de la prueba de declinación del reflejo acústico sugieren la posibilidad de una lesion en el tracto auditorio central en la pérdida auditiva observada entre estos trabajadores. Además, el porcentaje de declinación del reflejo en el estímulo ipsilateral fue significativamente mayor que el estímulo contralateral. Estos resultados sugieren que las pérdidas de la audición en los tres grupos tienen una lesion sospechada del nervio octavo. Esta observación no descarta la posibilidad de que la pérdida auditiva tenga un componente periférico. Si bien los resultados de las pruebas no sostienen en forma concluyente tales manifestaciones diagnósticas, constituyen una evidencia fuerte acerca del sitio de la lesión. Basados en las observaciones sobre la declinación del reflejo, la pérdida auditiva observada en los tres grupos expuestos simultáneamente a ambos agentes no puede atribuirse solamente a la exposición al ruido. Las mediciones del reflejo acústico sugirieron firmemente que el sitio, así como los mecanismos fundamentales de las lesiones del grupo expuesto a los agentes físicos y químicos, probablemente es diferente de lo que se esperaría de la exposición al ruido.

El hecho de que otros grupos no tuvieron los mismos resultados no descarta la posibilidad de lesiones centrales. Las características de la pérdida auditiva inducida químicamente pueden tener una variabilidad tan amplia como para justificar una prueba más completa que en los estudios tradicionales sobre la pérdida auditiva ocupacional. Esta variabilidad está relacionada a lo siguiente: multiplicidad de químicos (con estructuras diversas) en el medio ocupacional, posibilidades ilimitadas de combinaciones químicas, y varianza de la intensidad y patrones de exposición (es decir, agudos, intermitentes, crónicos). En estudios de las funciones auditivas y vestibulares de trabajadores expuestos a una mezcla de alcoholes no especificados, combustibles para turbinas y solventes aromáticos (Ödkvist et al., 1987; Möller et al., 1989), se observaron anormalidades significativas en pruebas tales como discriminación sonora distorsionada y respuestas corticales, que evalúan partes más centrales del tracto auditivo. El procedimiento ideal para estudiar y evaluar los efectos de los solventes en la audición consiste en una serie de pruebas audiológicas completa.

RECOMENDACIONES

En este estudio se halló que la exposición ocupacional simultánea al ruido y a los solventes aromáticos aumenta significativamente la probabilidad pronosticada de desarrollar una pérdida auditiva entre trabajadores de refinerías de petróleo, al compararlos con un grupo de empleados no expuestos. Se demostró que sus exposiciones aumentaron la prevalencia y el riesgo de pérdida auditiva, con riesgo relativo ajustado mayor que la obtenida en el grupo no expuesto. Basado en estos resultados, el equipo de investigación recomienda lo siguiente (para mayores detalles, ver NIOSH Preventing occupational hearing loss: a practical guide de Franks, Stephenson y Merry, 1996 [Prevención de la pérdida auditiva ocupacional: guía práctica]).

(1) Una evaluación completa de las exposiciones al ruido en las divisiones de aromáticos, parafinas, mantenimiento y elementos externos debe ser realizada. La dosimetría del ruido se recomienda especialmente para los trabajadores de mantenimiento. Esta requiere el uso de dosímetros que se usan en el cuerpo para monitorear la exposición de un empleado al ruido durante el turno. Los resultados obtenidos en un empleado también pueden representar las exposiciones de otros trabajadores del área con funciones similares.
(2) Con la información de las mediciones del ruido, métodos para reducir las exposiciones a este elemento deben ser estudiadas. Es indispensable examinar a fondo el uso de controles de ingeniería y administrativos, con el fin de reducir exposiciones peligrosas hasta el punto en que se elimine el riesgo para la audición.

(3) La gerencia y los empleados deben evaluar la política actual sobre protectores auditivos, en especial acerca de:

(a) si opciones adecuadas de protectores auditivos están a la disposición de quienes necesitan usarlos;
(b) si los trabajadores participan directamente en el proceso de discusión;
(c) si la política se explica claramente a los trabajadores y se hace cumplir;
(d) los riesgos comunes asociados con el uso de protectores de la audición. Por ejemplo: usar el protector solo parte del tiempo cuando se está expuesto al ruido, uso de otros dispositivos, como cascos, audífonos en vez de un protector, etc.
(4) Como lo recomendó antes el INSSO, métodos para reducir las exposiciones al benceno deben ser adoptados, y el uso de respiradores cuando los trabajadores tienen el potencial de exponerse a concentraciones elevadas de solventes debe ser obligatorio.
(5) Luego de las pruebas audiométricas periódicas, los trabajadores con cambios en el umbral auditivo deben ser notificados y recibir consejería sobre preservación de la audición, prácticas de trabajo y protectores auditivos. Las personas expuestas a los solventes deben remitirse a un médico para que practique una evaluación más completa de su condición, incluida la prueba de las partes centrales del sistema auditivo.

(6) El objetivo primordial de cualquier medida relacionada con la preservación de la audición es reducir, y eventualmente eliminar, la pérdida auditiva causada por las condiciones de trabajo. Es necesario realizar una evaluación periódica completa de la eficacia de todos los componentes del programa, con el fin de establecer hasta qué punto el programa de prevención de la pérdida auditiva está realmente funcionando. Para que ello sea posible, es preciso contar con un sistema organizado para mantenimiento de registros que incluya comparaciones audiométricas, registros del uso de protectores auditivos y el análisis de exposiciones peligrosas. Es indispensable que el sistema sea de fácil acceso y se mantenga en forma exacta y completa.

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