Estudio de Alteraciones Neurológicas en Trabajadores Potencialmente Expuestos a Hidrocarburos Aromáticos en la Industria del Petróleo Colombiana

INTRODUCCCION
MARCO ETICO DEL ESTUDIO
FORMULACION DEL PROBLEMA
METODOLOGIA
Primera Etapa
Segunda Etapa
RECOLECCION DE DATOS
ANALISIS DE DATOS
RESULTADOS
INFORMES INDIVIDUALES
INFORME GRUPAL
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
REFERENCIAS

INTRODUCCCION 

El complejo industrial de Barrancabermeja (CIB) y su planta de Benceno, Tolueno y Xileno (BTX) en funcionamiento desde 1970, justificó la necesidad de conocer la situación de salud de sus trabajadores con el fin de definir las intervenciones necesarias y establecer las infraestructura apropiada para implantar un sistema de vigilancia y prevención primaria en ésta y otras plantas donde existe la exposición potencial de los trabajadores a estas sustancias.

Como consecuencia de lo antedicho, en 1992 se estableció un acuerdo entre el Ministerio de Salud Pública de Colombia, la Empresa Colombiana de Petróleos, ECOPETROL, la Unión Sindical Obrera, USO, y la Organización Panamericana de la Salud, OPS, para la cooperación técnica en temas de interés común en materia de Salud Ocupacional. En el mismo año suscribieron un convenio específico para la ejecución de un estudio de Salud Ocupacional sobre Aromáticos en CIB de ECOPETROL.

La ejecución del proyecto contempló la realización de un estudio transversal de trabajadores con potencial exposición a hidrocarburos aromáticos en las siguientes áreas: ototoxicidad, dermatología, función respiratoria, hematología, estado funcional del sistema nervioso (SN), así como en áreas de investigación complementarias (ergonomía, seguridad, higiene ambiental, etc.).

El presente informe, que se refiere solamente al tópico de neurotoxicidad, fue aprobado en reunión conjunta de representantes de OPS/OMS, la Comisión de Aromáticos del CIB y el Ministerio de Salud Colombiano, celebrada en la ciudad de Santafé de Bogotá los días 19 y 20 de Marzo de 1996.

El informe sobre el estado funcional del SN en una muestra de los trabajadores del CIB abarca dos aspectos: sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP).

MARCO ETICO DEL ESTUDIO 

El estudio se concibió y ejecutó bajo las orientaciones técnicas y científicas que la OPS/OMS consideraron los más convenientes y en mejor correspondencia con las indicaciones éticas recogidas en el protocolo "Alteraciones Neurológicas en Trabajadores con Potencial Exposición a BTX en el CIB de ECOPETROL" y detalladas en el informe "Estudio Transversal de Trabajadores con Potencial Exposición Aromáticos en el CIB de ECOPETROL" (en lo adelante, Estudio Transversal) presentado en agosto pasado por el Dr. George Delclos, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Texas.

FORMULACION DEL PROBLEMA 

La denominación de Solventes Orgánicos (SO), se aplica, generalmente, a un grupo de sustancias de naturaleza orgánica (hidrocarburos aromáticos, alifáticos, halogenados, etc.) que poseen la capacidad de disolver los aceites. Por esta capacidad su empleo es universal y en su aplicación o producción trabajan miles de personas en todo el mundo. Ellos representan, así elementos ubicuos en el ambiente de trabajo.

Desde el punto de vista físico-químico, los SO se distinguen por las siguientes propiedades: son líquidos volátiles a temperatura ambiente, con puntos de ebullición y peso molecular bajo. Tales características facilitan su penetración en el organismo (Sinczuk, 1993).

Los efectos biológicos tóxicos de los SO están relacionados, primariamente, con sus propiedades lipotróficas que los hace afines a los órganos y sistemas ricos en grasas. El SN nervioso, tanto en su porción central como periférica (particularmente rica en mielina), constituye un órgano "blanco" de la acción tóxica de estas sustancias (Seppalainen, 1981) y su toxicidad resulta ser tanto directa, a través de los componentes celulares de esos órganos, como indirecta, a través de los metabolitos de sus transformaciones.

Los dos grupos humanos en quienes los efectos neurotóxicos de los SO son más frecuentes y dramáticos, son los trabajadores expuestos y los inhaladores de gomas y pinturas. En el caso de altas exposiciones a estas sustancias o sus combinaciones, en ambos grupos se han descrito cuadros de encefalopatía y aplasias medulares especialmente cuando el Tolueno y el Benceno, hidrocarburos de la serie de los aromáticos, están presentes. (Callender, 1993).

Un complejo cuadro de alteraciones neuropsiquiátricas que se manifiesta en dos fases (fase uno: euforia, reducción de la inhibición, interrupción del discurso e inestabilidad de la marcha; fase dos: neurodepresión, somnolencia, estupor y hasta convulsiones) ha sido descrito para exposiciones agudas (Orbaek, 1987).

Los efectos sobre el SN de la exposición a bajas concentraciones de SO, los aromáticos entre ellos, viene siendo estudiada desde hace más de treinta años a través de la evaluación de diferentes niveles de su organización funcional (neuroconductual, electrofisiológico, neurológico) y aunque es posible un virtual selectividad de los efectos que depende de la o las sustancias presentes en la contaminación, existe una constelación general de alteraciones del SN atribuibles a la acción del SO que ha sido denominada Síndrome Orgánico Cerebral (Hogstedt, 1992) cuyas manifestaciones más conspicuas son:

• En el plano neurológico y neuropsiquiátrico: Parestesias, Trastornos de la Sensibilidad y los Reflejos, Debilidad Muscular, Trastornos de la Marcha y la Coordinación, Depresión, Disforia, Alteraciones del Sueño, Cefalea, Fatiga y Apatía (Abbate, 1993; Dechamps, 1993).
• En el plano neuroconductual o cognitivo: Trastornos de la Memoria de Trabajo y Asociativa, Reducción del Nivel de Vigilancia y de Distribución de la Atención, Alteraciones de las capacidad de Integración Perceptual de la Coordinación Psicomotriz y las habilidades Visoespaciales; deterioro de la capacidad intelectual general en la forma de lentificación de la velocidad de procesamiento de información.

Las similitudes entre este conjunto de déficits y los observados en lo estadios iniciales de enfermedades degenerativas del SN como la de Alzheimer, han sugerido la hipótesis de una conexión etiológica entre éstas y la nuerotoxicidad de los SO (Mikkelsen, 1990).

• En el plano neurofisiológico: En el SNP, Neuropatías axonales de las porciones distales y proximales de los nervios sensitivos y motores y neuritis de los nervios craneales (Montoya, 1993). En el SNC, reducción y cambios en la distribución de la energía del EEG (Mayor, 1993).

La inespecifidad general de estos efectos, así como la circunstancia, modulada por factores como la edad, la sensibilidad individual, el tiempo efectivo de exposición, etc., de que sus manifestaciones puedan cursar subclínicamente durante largos períodos, exigen de los estudios neurotoxicológicos dirigidos a identificar individuos o grupos afectados, deben emplear: a) indicadores de alta sensibilidad, b) un enfoque multiniveles del SN que produzca información convergente y redundante sobre las funciones evaluadas.

METODOLOGIA

1. Objetivos

• Identificar alteraciones funcionales del SN en trabajadores potencialmente expuestos a BTX en el CIB de ECOPETROL.
• Establecer una línea de base sobre estado funcional de SN en un grupo de trabajadores potencialmente expuestos a BTX en el CIB de ECOPETROL como criterio de referencia para la ejecución de estudios de vigilancia epidemiológica.
• Establecer niveles de frecuencia o prevalencia de alteraciones funcionales del SN en la población estudiada
• Orientación a trabajadores individuales en quienes se identifiquen alteraciones funcionales del SN respecto a acciones de seguimiento o ulterior evaluación.
• Contribuir a establecer una infraestructura teórico-metodológica y técnica par promover un sistema de vigilancia epidemiológica que garantice la detección precoz de alteraciones y sus prevención a través de criterios diagnósticos objetivos.

2. Diseño

- Tipo de Estudio

Se ejecutó un estudio descriptivo de frecuencias o proporción de prevalencias

- Universo de Estudio

La población de estudio estuvo conformada por todos los trabajadores evaluados en el Estudio Transversal. El listado de trabajadores a evaluar fue recibido a través de la Comisión de Aromáticos. Las características de selección del universo de estudio aparecen detalladas en el Informe del Estudio Transversal.

- Métodos y Procedimientos

El estudio constó de dos etapas que se realizaron en secuencia y con un intervalo de una semana entre el término de la primera y el inicio de la segunda.

Primera Etapa: 

Durante la primera etapa se procedió a practicar en cada uno de los trabajadores evaluados, los siguientes exámenes:

• Examen Clínico Neurológico
• Exámenes neurocomportamentales
• Estudios del Estado de la Conducción Nerviosa Periférica

Examen Clínico Neurológico

Practicado por especialistas cubanos en Neurología según un procedimiento estandar y codificado en una guía (ver protocolo "Estudio de Alteraciones Neurológicas en Trabajadores Potencialmente Expuestos a BTX en el CIB de ECOPETROL, en lo adelante, Protocolo).

El examen neurológico exploró los siguientes niveles e indicadores:

1. Vigilia, Orientación, Lenguaje, Funciones Adaptativas y Capacidad Intelectual General ( Mini Mental State Examination).
2. Funciones Vegetativas, Sueño, Estado Emocional y Personalidad.
3. Funciones Sensoriales (Sensibilidad y Reflejos)
4. Funciones Motoras, Fuerza, Coordinación, Postura, Equilibrio y Marcha).
5. Nervios Craneales.

La calificación de cada indicador evaluado y el resultado general de la evaluación fueron codificados. Los indicadores empleados para la calificación de cada aspecto se describen en el Anexo 1.

Evaluación Neurocomportamental

Fue administrada por psicólogos cubanos a través de un conjunto de pruebas del Sistema Automatizado DIANA desarrollado por el Centro de Neurociencias de Cuba. La evaluación neurcomportamental incluyó las siguientes esferas:

1. Atención (selección, mantenimiento y distribución) evaluada a través de las siguientes pruebas:


- Tarea de Ejecución Continua (CPT)

- Comparación de Dígitos y Símbolos.

2. Percepción ( codificación y categorización visual)


- Identificación de Patrones Visuales

- Interferencia Perceptual (Stroop Test)

3. Memoria ( amplitud, memoria de evocación y reconocimiento, velocidad de recuperación de información).


- Amplitud de Memoria (Digit Span)

- Aprendizaje de Palabras.

4. Coordinación Visomotriz.

- Tiempo de Reacción Discriminativo

- Seguimiento Visomanual.

Se ejecutó un estudio piloto con un grupo de 40 personas colombianas de Barrancabermeja no vinculadas al estudio, presuntamente sanas desde el punto de vista neurológico y neuropsiquiátrico, con un rango de edad comparable al de la población que sería estudiada ( 39.2 años, rango entre 21 y 65 años) y comprobadamente no relacionadas laboralmente con las áreas de trabajo del complejo.

Los datos de este grupo fueron comparados con los de un grupo similar de la fuente de referencia cubana para estas pruebas. Sobre esta base se reajustaron, donde fue necesario, los puntos de corte de calificación. Los límites utilizados se presentan en el Anexo 4.

Estudio de la Conducción Nerviosa Periférica

Fue practicado por especialistas en neurofisiología clínica cubanos en correspondencia con un protocolo estandar (Ver Protocolo) empleando un equipo NEURONICA 02 (Neuronic S.A. Cuba). El estudio de Velocidad de Conducción examinó:

1. Conducción nerviosa de los nervios sensitivos de ambos miembros en las extremidades superiores e inferiores. La estimulación se realizó con electrodos de superficie a los largo de la trayectoria de los nervios mediano y sural.
2. Conducción nerviosa de los nervios motores de ambos miembros en las extremidades superiores e inferiores a lo largo de la trayectoria de los nervios mediano y peroneo.

Los indicadores medidos para cada una de las variables evaluadas en la primera etapa aparecen detallados en el Anexo 5. Todas las medidas fueron comparadas con los datos normativos obtenidos en Cuba entre 1992 y 1993. Las normas correspondientes aparecen en el mismo Anexo 4.

Segunda Etapa 

Durante la segunda etapa del estudio, se procedió a practicar en una submuestra diferenciada, seleccionada a partir de los resultados de la primera etapa sobre la base de tratarse de trabajadores identificados como "Positivos" en los diversos niveles de organización funcional de SN estudiados, una serie paralela de exámenes con el objeto de establecer diagnósticos diferenciales y/o complementar información individual. Se administraron los siguientes exámenes:

• Exámenes Neurocomportamentales
• Examen de EEG
• Estudio de Potenciales Evocados Multimodales
• Estudios de Conducción Nerviosa Periférica
• Audiometría

Examen Neurocomportamental:

Incluyó las mismas funciones evaluadas en la etapa 1 pero con la administración de las siguientes pruebas del Sistema DIANA:

- Atención: Trazado con Hitos

- Percepción: Búsqueda Visual

- Memoria: Velocidad de Búsqueda en Memoria de Corto Plazo

- Control Visomotriz: Frecuencia de Golpeteo

La administración de esta serie de pruebas tuvo el propósito de generalizar los resultados neurocomportamentales de la primera etapa. Para establecer los criterios de calificación de las pruebas se procedió en forma similar a como se hizo en la primera etapa: se ejecutó un estudio piloto con 36 sujetos no expuestos y presuntamente sanos desde el punto de vista neurológico y psiquiátrico que sirvió para ajustar los valores límites.

Examen de EEG:

Se registró un electroencefalograma con 19 canales, durante 12 minutos con el sujeto en reposo (sistema internacional 10-20). El EEG fue evaluado cualitativa (inspección visual) y cuantitativamente (medidas de energía). Las medidas cuantitativas fueron comparadas con las de una submuestra equivalente extraída de la norma cubana incorporada al sistema de EEG digital Raptor.

El examen de EEG estuvo dirigido a complementar los hallazgos de alteraciones neurológicas de localización central en sujetos identificados como "Positivos" en la evaluación neurológica y/o neurocomportamental.

Potenciales Evocados Multimodales (PEM):

Auditivos, Visuales y Somatosensoriales: Los estudios de PEM estuvieron dirigidos a explorar el estado de las vías de conducción de esas modalidades sensoriales en un subgrupo de los trabajadores con alteraciones en el estado de la conducción nerviosa periférica.

Examen de la Conducción Nerviosa Periférica:

Se estudiaron vías sensoriales y motoras complementarias de las estudiadas en la etapa 1 con el objeto de establecer diagnósticos diferenciales (especialmente del síndrome del Tunel del Carpo) y generalizar hallazgos de la etapa precedente.

Se examinaron los nervios cubital y tibial posterior con procedimientos similares a los ya descritos. Como criterios de normalidad se utilizaron los siguientes:

• Nervios Cubitales: el valor de las medidas no debe exceder a los obtenidos para los nervios medianos.
• Nervio Tibial Posterior: Las medidas de latencia, duración y amplitud se determinan a partir de la presencia de diferencias en los valores observados entre ambos miembros (para latencias y duraciones: diferencias superiores al 20%; para amplitudes, Caídas superiores al 50%). La velocidad de conducción debe ser superior a los 40 m/s.

Audiometría:

Se registraron audiometrías convencionales a la un subgrupo de los trabajadores en quienes se detectaron pérdidas auditivas en el examen neurológico. El criterio empleado para el diagnóstico de pérdida auditiva se ajustó al convencionalmente utilizado en audiología.

- Definición de Variables

Variables Independientes:

La muestra total de trabajadores fue agrupada originalmente en las siguientes tres variables independientes:

1. Edad y Rango de Edad
2. Años de Trabajo y Rango de Años de Trabajo en la Planta
   c. Area de Trabajo

La información relativa a estas variables fue obtenida de las bases de datos del Estudio Transversal realizado bajo la dirección del Dr. George Delclos quien tuvo la gentileza de ponerlas a nuestra disposición desde el inicio de nuestro trabajo.

Variables Dependientes

1. Estado funcional del área neurológica: Se definió por niveles de organización (corteza, cerebelo, sistema extrapiramidal, sistema piramidal, Nervio y vía óptica, sistema auditivo, pares craneales, nervios periféricos, unión mioneural y otros), y por la resultante de la combinación aditiva de esos niveles (estado neurológico general), La clasificación del resultado del examen de cada nivel y del estado general se ajustó a un criterio de dos categorías: "Positivo" y "Negativo".
2. Estado funcional del área cognitiva: Para cada una de las medidas y variables registradas se definieron puntos de corte para clasificar la ejecución en una de cuatro categorías: negativo, ligero, moderado y severo. Un criterio similar se siguió para clasificar cada función cognitiva evaluada y el resultado general de cada trabajador. Finalmente, de acuerdo a los resultados observados, las categorías de clasificación quedaron reducidas a "Negativo", "Ligero" y "Moderado",

c) Estado de la conducción periférica. Cada medida se comparó con los datos de la norma cubana. La clasificación de las medidas de indicadores aislados y del estado general se dividió en dos categorías: "Negativo" y "Positivo"

4. EEG. Los resultados del EEG se clasificaron en "Negativo" y "Positivos". Cuantitativamente y atendiendo a los hallazgos de mas relevancia en los estudios neurotoxicológicos, se calcularon las siguientes medidas de energía: Poder Absoluto (AP) y Poder Relativo (PR) en las bandas Delta, Theta, Alfa y Beta. La clasificación cuantitativa se expresó en dos variables: Disminución estadísticamente significativa (comparación con el grupo de referencia) del Poder Absoluto para todas las bandas de frecuencia e incremento del Poder Relativo para las bandas Delta y Theta.

Variables de Control

1. Historia de Salud: Antecedentes neurológicos y Psiquiátricos personales
2. Nivel Educacional: Años de educación vencidos (referidos)
3. Hábitos Tóxicos: Tabaco y Alcohol

La información sobre estas variables proviene parcialmente de la base de datos del Estudio Transversal y, en parte, del interrogatorio directo, la observación y el análisis de fuentes realizado por el Dr. Jesús Saiz, epidemiólogo del Centro de Neurociencias de Cuba. El resultado general de su indagación se presenta en el Anexo 6. El mismo fue utilizado como criterio complementario en la selección de los trabajadores a los fines del análisis grupal.

3. Ubicación del Estudio

La porción de campo del estudio se ejecutó en las instalaciones de los servicios de salud de ECOPETROL en Barrancabermeja entre el 1 de junio y el 16 de agosto pasados.

4. Esquema de Flujo del Estudio

Trabajaron simultáneamente 2 estaciones de neurología ( a razón de 12 casos diarios cada una), 3 de neurofisiología (a razón de 8 casos diarios cada una) y 3 de neuropsicología (a razón de 8 casos diarios cada una), para un total de 24 casos diarios.

Con el propósito de reducir los posibles efectos de "orden" de exámenes, en cada sesión de trabajo existieron tres flujos simultáneos de casos y como los tres tipos de exámenes generan hasta seis posibles órdenes diferentes, éstos se alternaron periódicamente de modo que, aproximadamente, la misma cantidad de trabajadores fue examinada en cada uno de los órdenes posibles.

Con el fin de disponer al término mismo de la primera etapa de la muestra que sería examinada en la segunda, la recogida de datos se efectuó de lunes a viernes y se dedicó cada sábado a la evaluación de la información individual correspondiente a los exámenes practicados en la semana.

Para garantizar la masiva y puntual participación en el estudio se proveyó información escrita, en asambleas previas y en reuniones diarias, sobre el estudio. Además de recibir esta detallada información cada trabajador debió ofrecer por escrito su consentimiento de participación antes de iniciar su sesión de exámenes.

Durante todo el período de ejecución estuvieron presentes, desempeñando funciones vitales en la organización del estudio, representantes de la Comisión de Aromáticos. Asimismo, la investigación fue monitoreada por un representante de la OPS designado al efecto. El mismo rindió oportunamente su informe sobre las condiciones técnicas, éticas y científicas bajo las cuales se ejecutó el estudio.

RECOLECCION DE DATOS

Examen Neurológico. La información del examen neurológico se recogió formularios con respuestas codificadas. Diariamente fue depositada paralelamente en dos bases de datos sobre medios magnéticos de almacenamiento.

Examen Neurocomportamental. La información de las evaluaciones comportamentales se almacenó automáticamente en formato ASCII en la base de datos de cada sistema DIANA. Paralelamente, fue transferida a una base de datos general sobre medios magnéticos.

Examen de la Conducción Nerviosa. Se procedió igual a lo descrito para la evaluación neurocomportamental

Examen de EEG. Se procedió igual a lo descrito para la evaluación neurocomportamental.

Audiometría. Las audiometrías se registraron sobre gráficos convencionales de papel y los resultados transferidos a una base de datos de soporte magnético.

Toda la información derivada del estudio se encuentra contenida en forma de datos primarios en la secuencia de bases de datos que se describe en el Anexo 7.

ANALISIS DE DATOS

Control de Calidad de la información.

1. En los examinadores.

1. Todos los evaluadores fueron seleccionados sobre la base de su experiencia y entrenados en la administración de los procedimientos establecidos en el protocolo de cada tipo de examen.
2. Desconocimiento de la procedencia laboral de los examinados

2. En los Examinados.

1. Nivel de motivación ( inducción motivacional mediante información escrita, charlas y consentimiento informado).
2. Se dispuso, desde el primer día, de un listado de los trabajadores participantes. Sobre ese listado se realizó la programación diaria de examinados. Diariamente se llevo a cabo un chequeo al final de la jornada de los trabajadores examinados. Asimismo, como el nombre y la procedencia de los trabajadores sólo eran del conocimiento del investigador principal y de los funcionarios de la Comisión de Aromáticos encargados, a los fines del control, el código dado a cada trabajador en el estudio se cotejó, simultáneamente con el número de registro y el código recibido por cada uno en el Estudio Transversal. Existe, por lo tanto, un listado donde se recoge la fecha y el turno de examen en que fue evaluado cada uno de los participantes.

1. Utilización de ordenadores con exactamente las mismas características de Hardware tanto para los sistemas de evaluación neuroconductual como para los de estudios de conducción nerviosa.
2. Chequeo diario de los parámetros de funcionamiento de los sistemas (configuración y calibración)
3. Rotación periódica de los estimuladores somatosensoriales de los sistemas Neurónica 02 para reducir posibles diferencias debidas a variaciones entre estos instrumentos.

1. Repetición al azar de exámenes y contraste con la medición previa
2. Evaluación cruzada e independiente de los resultados entre los evaluadores (neurólogos).
3. Contraste entre la información depositada en los formularios y bases de datos primarias entre sí y con la información depositada en las bases de datos generales.
4. Duplicación de las bases de datos (backups).
5. Proporción de casos o evaluaciones perdidas: 7 (1%).

Población de Análisis

.Para la descripción inicial la población total de estudio, 731 sujetos, se dividió en dos subgrupos: Trabajadores activos y jubilados.

Del análisis grupal fueron excluidos 58 participantes por una o varias de las siguientes razones:

• Padecer de enfermedades de origen no profesional que directa o indirectamente comprometen el estado funcional de SN.
• Trabajadores de sexo femenino en razón de su bajo número en la muestra.

Las 58 personas excluidas se distribuyeron del siguiente modo, en relación con los tipos de exámenes practicados:

• 22 del examen neurológico (9 jubilados y 13 activos), 3%.
• 44 del examen neurofisiológico (16 jubilados y 28 activos), 5%.
• 31 del examen neurocomportamental (8 jubilados y 23 activos) 4%

En conjunto, de los 731 trabajadores que potencialmente integraron el estudio se dispuso de 666 resultados válidos globales (92%). En Neurología se analizaron 709 trabajadores (97%); en Neurofisiología, 694 (95%) y en Neuropsicología, 700 (96%).

Análisis Estadístico

- Análisis Univariado. Estadística Descriptiva

Para las variables independientes y dependientes aisladas se calcularon las medidas de tendencia central (en las continuas) y la distribución de frecuencias (en las categoriales) (intervalos de confianza de Clopper & Pearson).

-Variables independientes:

• Edad
• Rango de Escolaridad
• Area de Trabajo
• Rango de años en la planta
• Años en el último puesto (jubilados)
• Hábitos tóxicos: Tabaco y Alcohol

Las variables relativas a la clasificación por puestos, años en los puestos y en las áreas no se incluyeron en el presente análisis debido a que para un número notable de casos la identificación no resulto unívoca en las diferentes fuentes disponibles.

- Variables dependientes:

• Evaluación neurológica global (Positiva o Negativa)
• Signos neurológicos con mayor frecuencia absoluta.
• Evaluación neurológica por topografía
• Evaluación neuropsicológica (Moderado, Ligero, Negativo)
• Areas cognitivas ( Atención, Percepción, Memoria, Psicomotriz)
• Cantidad de áreas cognitivas (0, 1, 2, 3 o 4)
• Areas cognitivas: segunda etapa.
• EEG (Análisis visual: Negativo, Positivo. Análisis Cuantitativo: Disminución del Poder Absoluto; Incremento del Poder Relativo).
• Evaluación Neurofisiológica: ( Negativo, Positivo).
• Signos neurofisiológicos con mayor frecuencia absoluta.
• Evaluación General (Positiva, Negativa).
• Audiometría

Entre las variables dependientes no figuran los resultados de los estudios de PEM dado que no se encontraron resultados positivos en ninguno de los casos evaluados. Asimismo, no se reportan los resultados de los estudios de conducción nerviosa de la segunda etapa dado que no brindan información adicional relevante a los fines de establecer la frecuencia o prevalencia de signos positivos en esta área.

- Análisis Bivariado. Asociación entre variables independientes y dependientes aisladas.

Como medidas de asociación entre variables independientes y dependientes se emplearon el ODD RATIO (Razón de Momios, intervalos de confianza de Woolf), la Prueba exacta de Fisher y la Prueba de Chi-cuadrado en dependencia del tamaño de las muestras en los estratos de análisis. La precisión de la significación estadística de las medidas se estableció para un 95% de confianza.

Como grupo de referencia en los análisis entre variables dependientes y áreas de trabajo, y entre variables dependientes y rango de años en la planta se tomo el grupo de transferidos y la muestra total, según el caso. Esto se debió a no disponer de un criterio prestablecido sobre "grupo menos expuesto".

- Análisis estratificado.

La alta frecuencia de celdas vacías en los estratos de conformados para el análisis de asociaciones secundarias entre variables sugirió no realizar análisis de este tipo.

Los análisis estadísticos se llevaron a cabo en las instalaciones del Centro de Neurociencias de Cuba, se emplearon los paquetes estadísticos STATISTICS y SAS.

RESULTADOS 

INFORMES INDIVIDUALES

Cada uno de los trabajadores evaluados recibió, de manos del investigador principal, por escrito, y bajo absoluta confidencialidad, un informe de los resultados de sus exámenes. Además, todo evaluado que lo solicitó (aproximadamente 400), sostuvo una entrevista con el investigador principal y otro especialista participante en el estudio, para recibir información y explicaciones sobre sus resultados y sobre las recomendaciones incluidas en los informes individuales.

INFORME GRUPAL

1. Análisis Univariado

• Descripción de la muestra según las variables independientes.

Las Tablas 1 a 6 describen las características de la muestra de acuerdo con las variables independientes consideradas.

Del total de 733 trabajadores que integraron potencialmente el estudio, 731 asistieron al mismo. De ellos, 116 fueron jubilados y 615 trabajadores activos. Como puede observarse, la edad media de estos dos grupos difiere en sólo 12 años lo que indica que la media de los jubilados es relativamente joven para esa condición (52 años). La edad de toda la población examinada se distribuye entre los 20 y los 71 años. Tabla 1.

Respecto a la escolaridad de la muestra, la mayor parte de los evaluados, activos y jubilados, posee entre 8-12 y más años de escolarización (88%). Tabla 2.

En cuanto a la distribución de los trabajadores activos en las diferentes áreas de trabajo del complejo, los porcentajes oscilan entre el 9 y el 13% para las áreas de aromáticos, parafinas, elementos externos y laboratorio. A diferencia de esta similar distribución, la proporción de trabajadores en el área de mantenimiento es del 37%, es decir, más de tre veces la de cualquier otra área. A los fines del análisis grupal, los jubilados (16%) y transferidos (4%) se consideraron como áreas.

En relación con los jubilados, la información más confiable respecto a la historia de exposición resultó la de la última área en que laboraron antes de la jubilación. La Tablas 4 recoger esta información en términos de cantidad de jubilados por cada una de las áreas en el momento de su retiro.

Para toda la muestra se determinó el número de años que permaneció en el complejo con independencia del área y del puesto. La Tabla 5, que refleja esta información en términos de Rango de Años en el complejo indica que el 71% del grupo ha laborado más de 16 años en la planta. Al comparar esta cifra con la edad media de todo el grupo (43 años) se puede inferir que la edad de ingreso en el complejo es baja y la permanencia prolongada. Por otra parte, el tiempo de trabajo en el cargo actual para el grupo de activos es de 11.3 años, dato que sugiere continuidad en el puesto.

Finalmente, la distribución de la muestra en relación con los hábitos de tabaquismo y alcohol (sin referencia a la intensidad o duración de los mismos), indica un bajo número de fumadores (19%) frente a un elevado índice de consumo regular de bebidas alcohólicas (90%). Tabla 6.

• Descripción de la muestra según variables dependientes.

1. Resultados de la evaluación neurológica: Frecuencia de Casos "Positivos".

La Tabla 7, presenta la distribución de evaluados identificados como "Positivos" en el examen neurológico. Como puede observarse, la proporción de jubilados en esa condición (36%) excede en más del doble a la de trabajadores activos (16%). En general, la proporción de casos "Positivos" en ambos grupos es alta, en términos absolutos, 19% para un total de 709 casos válidos.

En la tablas, 8, 9 y 10, se detallan minuciosamente la clase y frecuencia de las alteraciones neurológicas observadas en cada subgrupo de análisis y en el grupo total. En la Tabla 11 se han condensado los signos que más contribuyeron a la proporción de "Positivos". Puede observarse que esos signos se concentran en aquellos que se relacionan con las alteraciones de la sensibilidad superficial (tacto, dolor) y profunda (palestesias), los reflejos (especialmente el aquiliano), la discriminación de colores y los déficits de audición.

Las Tablas 12 y 13, presentan esta información en relación con la topografía de los signos positivos. Ellas confirman la información de la Tabla 11 (sensibilidad superficial y profunda, reflejos, sistema visual y auditivo). Aunque no disponemos de datos sobre la prevalencia de estos signos en la población general colombiana, la indagación llevada a cabo por el Dr. J. Saíz sobre historias clínicas de trabajadores del complejo (jubilados) en los últimos 5 años y sobre el diagnóstico de salud en Barrancabermeja realizado en 1995 sobre una muestra de la población urbana, indica que la morbilidad neurológica sentida y atendida en la población de entre 15 y 60 años oscila entre el 4 y el 8%. Los signos y síntomas neurológicos del tipo encontrado (sensibilidad, visuales y auditivos) en la muestra ocupa, a su vez, el segundo lugar en el orden de prevalencia en la población encuestada y en la muestra histórica de jubilados investigada.

En cuanto al significado general de los signos descritos, se dispone de evidencias de que la frecuencia de alteraciones relacionadas con la sensibilidad y los reflejos no sólo aumenta, como regla, hacia la tercera edad, sino que se presentan tempranamente en grupos diagnosticados como posibles dementes del tipo Alzheimer (Franssen et al. 1991).

Especial atención merece la altísima proporción de casos con pérdidas auditivas entre los trabajadores evaluados, cifra cercana al 10% para la muestra total. Esta cifra supera la ya elevada (7%) encontrada en la mencionada indagación del Dr. Saíz. Los exámenes audiométricos practicados a un elevado número del total de presuntos positivos, confirmaron pérdidas auditivas en el (95%) de los casos (Tablas 14, 15 y 16), una gran parte de los cuales fue diagnosticado como "Trauma Acústico".

2. Resultados de la evaluación neurofisiológica: Frecuencia de Casos "Positivos".

La proporción de "Positivos" en esta área se describe en la Tabla 17. En conjunto, 103 examinados, el 15% resultaron "Positivos". De ellos, el 26% son jubilados y el 73% activos. Las Tablas 18 a 20 detallan la proporción de medidas positivas observadas para cada uno de los nervios, miembros y hemicuerpos estudiados. La inspección de estas tablas revela que las mayores frecuencias se presentan para las medidas de latencias, velocidades de conducción y de duraciones que, en el caso de los nervios surales de ambas extremidades inferiores, producen entre un 65 y un 84% de valores "Positivos" en cada subgrupo y en la muestra total.

El siguiente grupo de tablas (21 y 22) ofrecen, en forma resumida, la frecuencia de "Positivos" en estas medidas para cada uno de los grupos de estudio. En este caso, las medidas de latencia y duración proximales y distales han sido colapsadas para reducir la cantidad de indicadores. De ellas puede inferirse que, dentro de este grupo de signos (latencias, velocidades de coducción y duraciones), la mayor presencia de anomalías se produce por aumentos de la duración de la conducción. En orden decreciente aparecen las latencias y, en último lugar, las velocidades. Este patrón es común a activos y jubilados.

Las Tablas 23, 24 y 25, analizan la dinámica de este patrón. Cada una, muestra la comparación entre cada medida en relación con los nervios estudiados (sensitivos vs motores), y los miembros (superiores vs inferiores, derecho vs izquierdo). En este caso, activos y jubilados se analizan como un sólo grupo debida a que la tendencia observada es la misma en ambos grupos.

En la tabla 23 se observan tres valores estadísticamente significativos en las comparaciones de la norma con respecto a las latencias. Ellos son: la latencia de los nervios motores es mayor que la de los sensitivos; los nervios motores superiores tienen latencias superiores a los sensitivos y, finalmente, existe una diferencia entre las latencias de los lados derecho e izquierdo de los nervios sensitivos inferiores.

En la Tabla 25, que se refiere a las velocidades de conducción, que, en sentido general, guardan una relación lineal con las latencias, resulta también más lenta la conducción de los nervios motores que la de los sensitivos y, dentro de éstos, los nervios motores superiores son los más afectados.

Hasta aquí, este patrón parece reflejar un cuadro donde los nervios motores parecen afectarse más que los sensitivos y, dentro de ellos, los superiores más que los inferiores. El hecho de haber identificado un elevado número de trabajadores (sobretodo entre los Tuberos y Mecánicos), con signos clínicos del síndrome del Tunel del Carpo (la mayoría de los cuales fue confirmado en la segunda etapa), un síndrome eminentemente compresivo de los nervios en los miembros superiores, ofrece una explicación plausible para dicho patrón.

En la Tabla 24, se comparan las medidas de duración, cuyos cambios reflejan sobretodo fenomenos de dispersión de la conducción por pérdidas en las fibras más finas y lentas y que, por tanto, no se relacionan con fenómenos compresivos. Allí se observa un patrón de alteraciones diferentes al descrito para las latencias y velocidades. En este caso, la duración de la conducción de los nervios sensitivos es mayor que la de los motores y la de los nervios en las extremidades inferiores, en general, mayor que la de los nervios en las extremidades superiores donde, además, los nervios motores son los menos afectados. Este patrón parece traducir la presencia, en los individuos "Positivos" de un proceso diferente y/o paralelo al relacionado con el del Tunel Carpiano y que, en principio, es enteramente compatible con un efecto neurotóxico (Seppalainen, 1981; LeQuesne, 1978).

Una inspección adicional de las tablas 18 a 20 revela datos adicionales que corroboran la hipótesis precedente relativa a la presencia de un fenómeno compresivo en los nervios motores superiores diferente del que provoca signos positivos en la duración de la conducción en las extremidades inferiores. Si se comparan, en cualquiera de los dos subgrupos, las latencias proximales y distales de los nervios motores de los miembros superiores, se observa que el valor de las latencias distales es equivalente al doble del valor de las latencias proximales. Recíprocamente, igual comparación entre las medidas de los nervios motores de las extremidades inferiores no permite observar este fenómeno.

3. Resultados de la evaluación neuropsicológica: Frecuencia de Casos "Positivos".

Las Tablas 26, 27, 28 y 29 presentan la distribución de los reultados del grupo en la evaluación neurocomportamental atendiendo a la frecuencia de "Positivos" en la clasificación general, a la frecuencia de "Positivos" en cada una de las cuatro áreas de funcionamiento evaluadas y respecto a la cantidad de áreas cognitivas afectadas por sujeto.

En la clasificación general, el 49% de jubilados y el 28% de los activos resulto "Positivo". De estos valores, existen un 22 y un 10%, respectivamente, de sujetos que pueden ser clasificados considerados como sensiblemente afectados ("Moderados"), es decir, que manifiestan déficits en más de un área ( 8 de los sujetos jubilados exhiben déficits en las cuatro áreas. De los activos, 16 y 5 muestran déficits en tres y cuatro de las áreas, respectivamente (Tablas 26 y 28).

Por la proporción de "Positivos" encontrados, las áreas afectadas se ordenan del modo siguiente: Atención, Visomotriz, Percepción y Memoria, entre los jubilados. Atención, Memoria, Visomotriz y Percepción, entre los activos. Tabla 27. Esta distribución se mantuvo igual para los jubilados en la evaluación de la segunda etapa. Sin embargo, para los activos, las alteraciones de Perecepción y las Visomotrices alcanzaron una mayor frecuencia en la segunda etapa. Las de Memoria y Atención mantuvieron una frecuencia similar. Tabla 29.

Un análisis de la contribución de los diferentes indicadores de ejecución medidos en las pruebas a la frecuencia de "Positivos", revela que, en las tareas de Atención, cuyo peso es el más alto, la omisión de respuestas en la prueba de vigilancia (detección) y la variabilidad del Tiempo de Reacción, son los que producen la mayor frecuencia de déficits. A su vez, en la tarea de Emparejamiento de Dígitos y Símbolos, que evalúa la alternancia de la atención, el bajo número de emparejamientos, es la principal fuente de fallas.

La no detección del "blanco" y la alta variabilidad de la velocidad de respuestas en contraste con un bajo número de respuestas incorrectas en la tareas de vigilancia, indica un déficit de atención que se relaciona, principalmente, con la capacidad de sostener un "set atentivo", una suerte de "fatiga atencional", Al mismo tiempo, la habilidad para alternar la selectividad atencional momentánea (alternancia entre dígitos y símbolos) se halla disminuída en los "Positivos".

Esta característica de la Atención, la distributividad, fue nuevamente examinada, en los "Positivos", durante la segunda etapa con una tarea menos demandante, el Trazado con Hitos. Los resultados confirmaron la tendencia vista en la primera, el 85% de los evaluados, resultó de nuevo "Positivo".

Respecto a los déficits de Memoria, éstos se presentan con igual intensidad en medidas de evocación y de reconocimiento, indicando una disminución generalizada de la capacidad de conservar información recientemente adquirida. El 75% del grupo de "Positivos" en esta medida mostró también reducida la velocidad de recuperación de la información recientemente adquirida.

En el área Perceptual, la fuente principal de desviaciones la constituyó la baja capacidad para integrar rápidamente un patrón sensorial visual en una unidad perceptiva diferenciada. El hecho de que, practicamente, el total de los sujetos (98%) de la segunda etapa mostrará este déficit confirma que, con independencia de los déficits de atención ya descritos y que pueden estar influyendo en los resultados de las tareas perceptuales, existe en los sujetos "Positivos" en las tareas de Percepción, un déficits de integración perceptual primario.

Finalmente, la coordinación visomotriz se reveló más afectada en los aspectos de organización secuencial y rítmica de los movimientos que en la velocidad y precisión misma de las respuestas a estímulos discretos. Esto fue observado en las tareas empleadas en las dos etapas de la evaluación. La tarea de la segunda es, básicamente, una tarea de conservación del ritmo de una secuencia de movimientos. El 89% de los evaluados, volvió a resultar "Positivo".

Déficits de estos tipos han sido tradicionalmente descritos en trabajadores expuestos a SO (Lindstrom, 1973, Triebig, et at., 1990).

Los resultados obtenidos en este área, deben ser, sin embargo, interpretados con cautela por cuanto muchos de los indicadores considerados como fuente principal de "Positivos", mostraron correlaciones significativas con el factor años de escolarización (r= -0.30, p=0.0001) y, aunque el nivel de escolarización medio del grupo es relativamente alto, este factor pudiera estar influyendo en el porcentaje de "Positivos".

4. Resultados de la evaluación electroencefalográfica: Frecuencia de Casos "Positivos".

De los 57 EEG registrados a un grupo de sujetos que había resultado "Positivos" (moderados) en el examen neurocomportamental y/o en el examen neurológico (área: corteza), 20 (30%) resultaron "Positivos", en la inspección visual . En el análisis cuantitativo, 13 mostraron una caída global de la energía del EEG, 15 incremento de la energía relativa respecto a las bandas Theta y Delta y 8 presentaron ambos tipos de cambios simultáneamente. Tabla 30. Resultados análogos han observado Mayor y Almirall (1993) en trabajadores expuestos potencialmente a SO en industrias del plástico.

Resultados Generales de la evaluación del estado funcioanl del SN: Frecuencia de Casos "Positivos".

La cantidad total de casos "Positivos" fue de 261 (39%) que corresponden a 55 (21%) jubilados y a 206 (89%) activos. De ellos, la mayor proporción aparece en los exámenes nuerocomportamentales y en la combinación de éstos con el examen neurológico. La menor corresponde a los resultados de la evaluación neurológica y a su combinación con los exámenes neurofisiológicos. Trece personas (2%) presentaron déficits en las tres áreas evaluadas. Tabla 31.

En conjunto, estas frecuencias impresionan como altas en términos absolutos y merecen, por sus virtuales implicaciones, análisis más detallados y un cuidadoso seguimiento. Sin embargo, desde el punto de vista de su significación (se refieren a su mayoría a signos subclínicos) tales resultados no deben interpretarse en el sentido de que se trate de una población clínicamente "enferma"

II Análisis Bivariado

1. Evaluación Neurológica

1. Proporción de casos "Positivos" y Area de Trabajo.

2. Proporción de casos "Positivos" y Rango de Años en la Planta.

3. Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Fumar

4. Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Beber.

2. Evaluación Neurofisiológica

1. Proporción de casos "Positivos" y Area de Trabajo.

2.2 Proporción de casos "Positivos" y Rango de Años en la Planta.

Se observó una discreta asociación significativa entre la frecuencia de "Positivos" y la permanencia por más de 18 años en la planta. Tabla 39.

2.3 Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Fumar

No se observaron asociaciones significativas. Tablas 40 y 41

2.4 Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Beber.

No se observaron asociaciones significativas. Tablas 42 y 43.

3. Evaluación Neurocomportamental

3.1 Proporción de casos "Positivos" y Area de Trabajo.

Además del grupo de jubilados, que difiere significativamente de los otros grupos, se observa una mayor cantidad de "Positivos" en el grupo de Mantenimiento. Tabla 44.

3.2 Proporción de casos "Positivos" y Rango de Años en la Planta.

Con respecto a la variable Rango de años en la planta, el único grupo que presenta una proporción significativamente mayor de casos "Positivos" es el de entre 6 y 10 años en la planta, resultado difícil de interpretar en términos de tiempo efectivo de exposición. Tabla 45.

3.3 Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Fumar

Se observa una asociación significativas para el grupo de activos. Tablas 46 y 47

3.4 Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Beber.

Se observa asociaciones significativas entre esta variable y los grupos de activos y jubilados, mucho más fuerte, en este último grupo. Tablas 48 y 49.

4. Resultados Generales de la Evaluación

4.1 Proporción de casos "Positivos" y Area de Trabajo.

Las Tablas 50, 51 y 52 describen la proporción de casos "Positivos" en cada una de las áreas de trabajo consideradas. Existe una proporción mayor de "Positivos" en las áreas de Laboratorio y Mantenimiento y con menor intensidad en la de Parafinas. Los jubilados, además tienen la mayor frecuencia de "Positivos".

2. Proporción de casos "Positivos" y Rango de Años en la Planta.

La circunstancia de no poder configurar un modelo de análisis donde se evalúen la influencia de la edad y de los años en la planta como factores para ponderar sus influencias absolutas y relativas (debido a limitaciones en el diseño de la muestra estudiada), impide distinguir aquí la naturaleza de la relación que existe entre años en la planta y el factor edad, al menos para los resultados de la evaluación comportamental. Un análisis de la edad como factor independiente llevado a cabo entre la muestra estudiada y el grupo del estudio piloto reveló, sin embargo que, mientras para este segundo grupo, la influencia de la edad en los indicadores de memoria muestra un patrón análogo al esperado en la población general (reducción de la capacidad de memoria inmediata a partir de la quinta década), en la población de estudio este patrón es diferente (la influencia es observable, aunque no significativa, a partir de la tercera década.

4.3 Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Fumar

No se observaron asociaciones significativas. Tablas 56 y 57.

4.4 Proporción de casos "Positivos" y Hábito de Beber.

No se observaron asociaciones significativas. Tablas 58 y 59.

CONCLUSIONES

1. El estudio realizado evaluó una población que se ha asumido como representativa del conjunto de trabajadores potencialmente expuestos a BTX en el CIB dado que, para algunas de las áreas estudiadas la muestra coincide con el número de trabajadores activos en ellas.

Sin embargo, esta misma característica de la selección muestral, ha causado la presencia de desproporciones en la distribución de algunas de las variables de confusión o de control que dificultan realizar análisis que permitan ponderar con precisión la influencia de las mismas (la edad, por ejemplo, y su relación con la variables área de trabajo y rango de años en el complejo).

2. Considerando el control que se ejerció sobre los evaluados, sobre la recogida y procesamiento de los datos y, finalmente, sobre la base del número total de sujetos con datos válidos, los resultados expuestos pueden considerarse fiables para contribuir al conocimiento, en los aspectos considerados, del estado de salud de la población investigada y establecer, a partir de ello, una línea de base o criterio de referencia para la vigilancia o monitoreo de los trabajadores del complejo.
1. Desde el punto de vista de la información individual sobre el estado de salud, el estudio cumplió con el propósito de informar a cada evaluado, bajo estricta confidencialidad y en términos descriptivos y no diagnósticos (fuera o no incluído posteriormente en el análisis) de los resultados de su evaluación y, en todos los casos en que se consideró oportuno, brindar indicaciones precisas sobre el proceder médico apropiado.
2. El análisis de prevalencias efectuado para las distintas variables estudiadas reveló, en general, los siguiente:

• La proporción de "Positivos" identificada resulta elevada en términos absolutos con independencia de la relación que pueda existir con las condiciones de trabajo y con la severidad de los signos detectados.
• Desde el punto de vista cualitativo, las alteraciones neurológicas corresponden eminentemente a trastornos subclínicos o clínicos de la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos, la discriminación de colores y las pérdidas auditivas. Una consideración especial debe merecer la altísima prevalencia de trauma acústico e hipoacusias.
• Los signos identificados en los exámenes de la conducción nerviosa periférica definen dos patrones de alteraciones. Uno, que se caracteriza por un aumento de la latencia y la velocidad de conducción de los nervios motores con relación a los sensitivos y de los nervios en los miembros superiores respecto a los de los miembros inferiores. El segundo, distingue un aumento de la duración de la conducción en los nervios sensitivos respecto de los motores y revela que esta diferencia es más acentuada en los miembros inferiores.

Mientras que el primer patrón de alteraciones es compatible con la alta proporción de síndrome del Tunel del Carpo detectado entre Tuberos y Mecánicos, el segundo parece reflejar un proceso independiente y paralelo compatible con los efectos conocidos de los SO sobre el SNP.

• En la evaluación neurocomportamental se observa la mayor frecuencia de "Positivos" en el estudio. En conjunto, las áreas más afectadas son las de Atención y Percepción, aunque entre los activos, los déficits de memoria son notables. En este caso, sin embargo, debe considerarse la posible influencia de la variable años de escolarización con la que se observa una signficativa correlación.
• Los exámenes de EEG practicados permitieron distinguir una patrón subclínico relativamente consistente integrado por una disminución del PA de EEG y una tendencia al incremento de la energía en las bandas lentas ( disminución de Alfa).

5 El análisis de las asociaciones entre variables dependientes e independientes reveló, en general, algunas relaciones signficativas. Ellas pueden resumirse en las siguientes:

• Existe una mayor proporción de "Positivos" en las áreas de Parafina, Laboratorio y Mantenimiento. Además, entre los jubilados hay más "Positivos" que entre cualquier otro grupo.
• Entre la variable Rango de Años en la planta y la proporción de casos "Positivos" se observan algunas relaciones significativas. Ellas no son, sin embargo, consistentes y pueden además estar siendo enmascaradas por el factor edad.
• En conjunto, respecto a la asociación entre las varaibles de potencial exposición consideradas y el estado funcional del SN debe observarse, a los fines de considerar hipótesis ulteriores, lo siguiente:

1. Existe una mayor frecuencia de "Positivos" en algunas de las áreas que se han considerado empíricamente más expuestas
1. Los efectos observados alcanzan una proporción elevada en términos absolutos.
1. Los efectos observados son, en general, compatibles, con los hallazgos reportados en la literatura
1. El mapa de riesgos basado en la distribución de las áreas de trabajo consideradas puede no estar reflejando la verdadera situación de exposición.

RECOMENDACIONES  

1. La proporción, en términos absolutos, de sujetos "Positivos" identificados, justifica implementar un sistema de monitoreo o vigilancia epidemiológica de la población estudiada, sobretodo si se considera que los signos detectados en la evaluación del estado funcional del SN son, en principio, compatibles con los efectos descritos para la exposición crónica a SO y a que se han observado algunas asociaciones entre variables que indirectamente reflejan exposición y algunos de los efectos mencionados.
2. Ejecutar el primer control o corte de seguimiento en un período no mayor de un año a partir de la fecha de término de este estudio.
3. Dada la alta frecuencia de Trauma Acústico e Hipoacusias identificadas en la población de trabajadores activos, establecer de inmediato medidas de protección sobre las condiciones de trabajo y sobre los trabajadores quienes, en el caso de los ya afectados, deberían ser radicalmente separados de las fuentes ruidosas.
4. La elevada presencia de trabajadores con manifestaciones clínicas (con frecuencia posquirúrjicas) y subclínicas de síndrome del Tunel Carpiano sugieren la necesidad de un estudio inmediato de las condiciones de los puestos desempeñados por Tuberos y Mecánicos.
5. Debido a las limitaciones del diseño muestral, que impiden llevar a cabo análisis que distingan con precisión entre la influencia potencial de algunas variables independientes (Rango de Años de Exposición, por ejemplo) y de control (la Edad), así como por las limitaciones inherentes a los criterios de exposición utilizados, se sugiere el diseño de estudios que utilicen grupos de control y criterios más rigurosos de exposición.

Simultáneamente, con vistas a examinar hipótesis especificas que serían relevantes desde el punto de vista de la caracterización de los efectos de la exposición combinada a SO y a otros factores de riesgo (por ejemplo, la de la existencia de dos procesos de alteración de la conducción nerviosa periférica), se sugiere el diseño de estudios circunscritos a los subgrupos afectados.

6. Explorar la virtual influencia de otros contaminantes del ambiente de trabajo en el cuadro de efectos funcionales del SN descritos por el estudio sobre la base de la clase y frecuencia de las asociaciones encontradas entre la variable independiente "Area de Trabajo" y los efectos.
1. Integrar la información recopilada por éste con los otros componentes del estudio.

  LIMITACIONES DEL ESTUDIO 

1. La población de estudio pudiera no ser representativa de toda la población históricamente expuesta en el CIB.
2. El no disponer de datos precisos de exposición impide establecer relaciones causales entre exposición y efectos.
3. El diseño de la muestra no contempló la necesidad de realizar análisis para ponderar el peso relativo de variables independientes y de control cuya acción interactiva puede enmascarar la naturaleza de los efectos observados.
4. La existencia de exámenes preempleo, la rotación de los trabajadores y el abandono pueden contribuir a que el grupo estudiado corresponden a los trabajadores más sanos entre los que haya trabajado en las instalaciones.

REFERENCIAS

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