RUBEOLA CONGÉNITA

Semana Epidemiológica No. 15                       Abril 8 al 14 de 2001

HECHOS EN VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Dada la presencia de algunas notificaciones respecto a la presencia de probables casos de rubeola congénita, se hace indispensable tener presentes algunas de las consideraciones establecidas para la notificación de este evento acorde con los protocolos establecidos a nivel nacional.

El Síndrome de Rubéola Congénita es el resultado de la infección materna durante el embarazo, por un virus de la familia Togaviridae, género Rubivirus, que afecta seriamente al feto ocasionado anomalías congénitas o secuelas.

Tanto la tasa de infección fetal, como la de malformaciones tiende a disminuir con el incremento de la semana gestacional en la que se desarrolle la infección materna. La infección durante las primeras 8 semanas de gestación, produce tasas de infección fetal entre 50%-80%, descendiendo paulatinamente en la semana 16 de gestación entre 10%-20%. Un comportamiento similar se observa en las malformaciones fetales, siendo del 95% para las infecciones adquiridas antes de las 8 semanas de gestación, del 52% para la semana 9 a 12, del 16% para la semana 13 a 20 e indeterminado para infecciones adquiridas después de las 20 semanas.

La incidencia del evento depende de la proporción de mujeres susceptibles en embarazo, así como de la incidencia de la enfermedad en la comunidad. Por esta razón, con buenas coberturas de vacunación en las mujeres en edad fértil, la incidencia del síndrome tiende a disminuir.

En Colombia las tasas anuales de incidencia acumulada de rubéola entre 1.985 y 1.995 han fluctuado entre 18,5 y 7,5 casos por 100.000 habitantes. El comportamiento de la enfermedad ha sido endemo-epidémico, manifestado por la ocurrencia de tres ondas epidémicas regionales; en la costa Atlántica en 1.986 y 1.989 - 1.992; en la región centro oriente 1.986, 1.988-1.989 y 1.993-1.995; y en la región Orinoquía y Amazonía 1.985, 1.986-1.989 y 1.992-1.994.

El porcentaje de casos de rubéola en menores de 1 año en relación con el total de casos presentados en todas las edades entre 1.995 y 1.998 esta por debajo del 25%. La tendencia de la enfermedad es en franco descenso, para 1995 y 1996 la tasa estimada fue de 1.3 y 1.2 casos por 1000 niños menores de 1 año respectivamente, en 1997 descendió a 0.59 casos por 1000 niños menores de1 año y en 1998 llegó a 0.33.

En el país las malformaciones congénitas se encuentran entre las primeras cinco causas de muertes entre los niños de 0 a 4 años de edad. Las cardiopatías del SRC representan entre el 59% y 62% del total de las anomalías congénitas que ocurrieron durante el período 1.992-1.994.

Con coberturas vacunales adecuadas (95%), la incidencia de la enfermedad ha disminuido en varios países del mundo, disminución que está estrechamente relacionada con el tipo de intervención que se realice.

Para el presente año ha sido notificado al SIVIGILA un caso de Rubeola Congénita presentado durante la presente semana en el Distrito de Santa Marta, en comparación con seis casos reportados durante el año 2000 en los departamentos de Tolima (1 caso en la semana epidemiológica 10), en Bogotá (1 caso en la semana 32), Norte de Santander (1 caso en la semana 36), Quindio (2 casos en la semana 42) y en Antioquia (1 caso en la semana 45).

Para la vigilancia del evento se ha establecido la presencia de enfermedad en el recién nacido, resultado de la infección con rubéola in útero cuando se presentan síntomas como cataratas y/o glaucoma congénito, cardiopatía congénita, pérdida de la audición y retinopatía pigmentaria. Púrpura, esplenomegalia, ictericia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, trastornos radiolucentes de huesos.

El diagnóstico por laboratorio se realiza mediante la demostración de anticuerpo IgM específico para rubéola en el lactante después de los primeros 6 meses de vida y con la determinación de niveles de anticuerpos IgG para rubéola en el niño en que persisten altos por períodos de tiempo que superan al esperado para una transferencia pasiva de anticuerpos maternos (títulos que no caen a la tasa esperada de 2 veces la dilución por mes). Finalmente mediante el aislamiento del virus de la rubéola en suero, orina y faringe hasta los primeros 12 meses de vida.

Es así como para efectos de la notificación de casos, se reportará como caso probable todo niño menor de 1 año de edad en el cual se detecte uno o más de los signos y síntomas de la descripción clínica y/o se conozca antecedente materno de rubéola durante la gestación. De otra parte se reportará la confirmación del caso cuando las correspondientes pruebas de laboratorio en el niño así lo confirmen o en todo caso de hijo de madre con rubéola durante el embarazo, con presencia de anticuerpos IgM positivos y ausencia de hallazgos clínicos compatibles con el Síndrome de Rubéola congénita, caso que es considerado como infección por Rubéola Congénita.

En la configuración del caso, es preciso establecer las características de infección de la madre durante la gestación para lo cual es necesario indagar por el sitio de residencia de la madre durante el período en que ocurrió la infección en la gestación de referencia (14 a 23 días del inicio del rash o 21 días antes de la concepción, o durante las primeras 20 semanas de gestación), tipo de ocupación de la madre, antecedente de exposición a personas con rubéola y antecedente de vacunación materna.

Si la información suministrada por la madre es inespecífica o esta no pudo informar, es necesario levantar datos sobre la ocurrencia de rubéola en el área de procedencia de la madre, a través del estudio de los registros rutinarios de consulta, lo cual permite establecer la circulación de virus. Cuando se documenta que la madre tuvo contacto cara a cara con un caso de rubéola fuera del departamento, o que estuvo fuera del departamento durante el periodo de tiempo completo en que debió infectarse, el caso se considera importado. Así mismo, será un caso importado internacional el hijo de madre que estuvo fuera de Colombia para el periodo de tiempo en que debió ocurrir la exposición a la rubéola.

De otra parte es importante el manejo continuo y permanente de las coberturas de vacunación contra rubéola (de los últimos 10 años), tanto en la población infantil como en el grupo de mujeres en edad fértil. Así también es importante en la información clínica contar con la fecha de realización de exámenes serológicos durante el embarazo y sus respectivos resultados además de describir el tipo de malformaciones que el niño presenta, los resultados de los exámenes de laboratorio, incluyendo tipo y resultado de laboratorio realizado en madre e hijo. Al respecto, se tomará una muestra de suero en el lactante la cual deberá ser enviada al laboratorio departamental de salud pública (LDSP) con capacidad diagnóstica, junto con una ficha de remisión de la muestra que incluya como mínimo la identificación del caso, fecha de toma de muestra, edad, género, procedencia. Una vez se conozca un resultado positivo, se deberá remitir al Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud, muestras de suero, orina y faringe para realizar el aislamiento viral.

Mediante el análisis de toda información posible se busca monitorear la tendencia de la enfermedad, y establecer la existencia de áreas de alto riesgo donde circula el virus de la rubéola además de establecer el impacto de las medidas de prevención establecidas al respecto.

La distribución geográfica de los casos, permite detectar el número de casos nuevos, autóctonos o importados y señalar en un mapa las áreas de riesgo, para focalizar las acciones de prevención y control. La incidencia del SRC, deberá contrastarse con la incidencia de rubéola en la comunidad, en especial en el grupo de mujeres en edad fértil. Si se aprecia incrementos en la ocurrencia de rubéola en la zona es necesario intensificar las acciones de educación y protección con el objeto evitar la presencia de casos congénitos y fortalecer la vigilancia. Si no se realizan intervenciones, es de esperarse un aumento en el número de casos de Rubéola Congénita meses después.

La presencia de un número de casos de SRC por encima del promedio endémico, durante un periodo de tiempo sostenido, sugiere la existencia de un brote de rubéola 6 a 9 meses antes de la aparición de los cuadros congénitos, el cual deberá documentarse. Si este no es posible de caracterizar, se ponen en evidencia fallas en el proceso de vigilancia.

La presencia de brote de SRC, está generalmente asociada a una susceptibilidad mayor del 10% en el grupo de mujeres en edad de procrear, por ello el análisis de la información de coberturas de vacunación para rubéola ayuda a identificar la necesidad de medidas de intervención específicas (vacunación) en grupos de mujeres adultas jóvenes susceptibles. Es indispensable monitorear la aplicación de Triple Viral en el postparto.

El análisis de la severidad de los signos y síntomas de las malformaciones congénitas en el caso, permiten caracterizar el síndrome, así como planificar la necesidad de intervenciones especiales para disminuir las repercusiones funcionales de las deficiencias existentes. El análisis permanente de la información del laboratorio y especialmente de los aislamientos es necesaria para identificar la circulación del virus, caracterizar nuevas áreas geográficas comprometidas. Además, debe tenerse en cuenta que la auditoría de reportes de laboratorio, puede proveer alguna evidencia de subreporte serológico o de cultivos confirmados; estos deben incluir el análisis de las remisiones por TORCH.

Acciones de control

La OMS, recomienda vacunar a todas las mujeres susceptibles en edad fértil sin antecedentes de inmunización previa a rubéola, con insistencia en la inmunización posparto cuando ha sido seronegativa durante la gestación, como una estrategia efectiva en el control de la Rubéola Congénita.

Debe recordarse que la vacunación esta contraindicada en mujeres embarazadas y deberá administrarse anticoncepción dentro de los tres (3) meses siguientes a la vacunación de mujeres en edad fertil, debido a que los estudios disponibles sobre el efecto de la vacuna en el feto con virus vivos atenuados de rubéola en la mujer embarazada, muestran que la tasa estimada de efectos adversos en el producto es de 1,6% o menos, lo cual constituye un riesgo considerable. También se recomienda vacunar al personal que está en estrecho contacto con niños o que laboran en instituciones cerradas.

El éxito de la vacunación de mujeres en edad fértil durante el postparto y el postaborto, dependen de la calidad de la atención de los servicios de atención a la mujer, será necesario promover la vacunación antes de la salida de la institución hospitalaria y si no es posible, proveer a la mujer información precisa sobre el lugar disponible para la aplicación del biológico y la importancia de su aplicación; el cumplimiento de la recomendación deberá verificarse en la consulta de control de recién nacido cuatro días después del nacimiento, en la consulta de planificación familiar, en la consulta de crecimiento y desarrollo o cuando el recién nacido es llevado para su vacunación. El control de las oportunidades perdidas es fundamental para garantizar la reducción de la población susceptible.

Identificación y Manejo de Casos

La vigilancia intensificada del Síndrome de Rubéola Congénita, implica la identificación temprana de los casos nuevos, que permita cortar la cadena de transmisión de la infección, dado que estos niños pueden eliminar el agente etiológico por periodos prolongados de tiempo considerándose infecciosos hasta que los cultivos virales de faringe (tomados cada mes) sean repetidamente negativos para rubéola, lo cual puede corresponder al menos al primer año de edad. Además el diagnóstico temprano facilitará realizar intervenciones oportunas sobre las discapacidades específicas.

Para lograrlo es necesario explorar con detalle los antecedentes maternos y educar a la madre sobre la importancia de la consulta precoz ante la presencia de signos de riesgo. La adecuada educación de la mujer gestante durante el proceso de control y seguimiento de su embarazo, aumenta la posibilidad de identificar nuevos casos. Cuando las mujeres no recibieron atención prenatal es preciso realizar un interrogatorio completo antes de su salida de la institución de salud después del parto. En los casos en que no hay parto institucional, el interrogatorio deberá hacerse cuando se logre el primer contacto de la madre con la institución de salud, por motivos cualquier motivo.

En el manejo del caso, es necesario que estos se sometan a precauciones relativas de aislamiento, para evitar la infección de otras mujeres gestantes o los contactos del caso.

Dentro de las acciones también es importante mantener adecuadamente informada a la población sobre los modos de transmisión de la infección, la importancia de la vacunación en los niños de 1 año de edad al igual que las mujeres en edad fértil para evitar la presencia de productos con SRC, así como advertir sobre la importancia del aislamiento de los casos, sean niños o adultos.

Esta información debe tenerse presente al momento de consolidar y reportar los casos de rubeola congénita.

DIRECCIONES DEPARTAMENTALES DE SALUD QUE NO NOTIFICARON ESTA SEMANA :

BARRANQUILLA Y CHOCO

LA NOTIFICACIÓN ES OBLIGATORIA DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR HASTA LAS 6 P.M. DEL DIA MIERCOLES DE CADA SEMANA