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TETANOS NEONATAL EN COLOMBIA 1989 - 2001

Semana Epidemiológica No. 35                       Agosto 26 a Septiembre 1 de 2001

HECHOS EN VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

En 1989, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución para eliminar el tétanos neonatal (TNN) en el mundo y propuso una incidencia menor de 1 por mil nacidos vivos ( N.V) por municipio para considerarlo eliminado como problema de salud pública. En los últimos 11 años Colombia ha logrado reducir la frecuencia de casos de tétanos neonatal en un 98%. (160 en 1989 a 3 hasta la semana 31 del 2001). La tasa de incidencia global observada para el país ha fluctuado entre 0.22 por 1.000 N.V en 1989 a 0.003 en el 2001.

En el año 2000 se notificaron en el país 13 casos sospechosos de TNN, la mayoría de ellos llenando los principales criterios clínicos y epidemiológicos* para ser considerados Tétanos Neonatal, y aunque algunos no se ajustaban totalmente a este diagnóstico se les consideró como Tétanos Neonatal después de revisar los datos enviados por el nivel departamental y revisados sin acompañamiento del nivel central (Ministerio de Salud).

En el año 2001, hasta la semana 31, se han notificado cinco casos de tétanos neonatal, de los cuales dos han sido descartados por el personal médico y de epidemiología en los departamentos y tres fueron confirmados por llenar los criterios clínicos.

CARACTERIZACIÓN DE LAS AREAS DE RIESGO 2000-2001

Los 10 casos del año 2000 proceden de 10 municipios, nueve de los cuales ya venían realizando estrategias  de vacunación en MEF debido a que ocho habían notificado por lo menos un caso entre 1988 –1999 y uno por que fue clasificado como silencioso. Así que antes de registrar el caso 4 municipios se encontraban en fase de mantenimiento y 4 en fase de ataque.

Tres de los municipios que estaban clasificados en fase de mantenimiento (Ibagué, Maicao, Tumaco) registraban más de 1000 nacimientos, al año es decir que el número de casos ocurridos en cada uno de ellos durante los últimos años fue inferior al requerido para que la incidencia alcanzara a ser igual o mayor a 1 caso por 1000 NV.

La presencia de un caso en estos municipios es una evidencia de que existen en su interior zonas o poblaciones con mayor riesgo de presentar casos de TNN en las cuales es necesario realizar la estrategia de focalización.  Un municipio ingresó este año al Area de Riesgo (Granada – Meta) por haber notificado por primer vez un caso.

Nueve de los 10 municipios en donde ocurrieron los casos en el año 2000 registran porcentajes de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) que oscilan entre 57% y 96% (mayores al 50%) y 7 reportan menos de 1000 nacidos vivos por año, consistente con la relación observada entre pobreza y Tétanos Neonatal.  El  80% de los casos  procede del área rural de 8 municipios; dos casos proceden de zona urbana: uno de zona marginal de una capital (Ibagué) y el otro de un municipio grande con alto índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (Tumaco).

Cuatro municipios pertenecen a la costa Atlántica (Toluviejo, Maicao, Chimá, y Pinillos) uno a la Costa Pacífica (Tumaco) y los 5 restantes están distribuidos en el centro y el sur del país. El 60% de los municipios donde se presentaron los casos (6) están localizados en territorio de influencia de grupos armados al margen de la ley de diferentes corrientes, que de alguna manera limitan las actividades de vacunación, ellos son: Toluviejo, Pinillos, Tibú, Granada, Carepa y Cimitarra. El cuadro 1 resume las características descritas.

Los tres casos notificados en el año 2001, proceden de igual número de municipios. El primero de ellos del municipio de Chigorodó ubicado en la región del Urabá Antioqueño donde se había registrado el último caso en el año de 1996; este municipio registra menos de 1000 nacimientos al año y sus coberturas acumuladas desde 1995 están por debajo del 90%, por lo cual se encontraba clasificado en fase de ataque.

El segundo caso se presentó en Cartagena de Chairá –Caquetá que había registrado su último caso en 1990; este municipio con menos de 1000 nacimientos anuales registraba una cobertura acumulada mayor de 90% por lo que se encontraba clasificado en fase de mantenimiento.

El tercer caso procede del municipio de Saravena- Arauca, que no había registrado casos ni había sido clasificado como silencioso, por lo tanto solo debía estar vacunando al 100% de las embarazadas; este municipio ingresa al área de riesgo este año. Los tres municipios también están localizados en territorio de influencia de grupos armados al margen de la ley situación que limita las actividades de vacunación.

De forma particular se presenta el caso de Saravena que aún viviendo en zona rural y con posibilidad de acceso a vacunación, no estaba vacunada por ser practicante de la religión adventista reformista que rechaza todo tipo de intervención en salud.

Tabla 1. Características de municipios con casos de tetanos neonatal, 2000 - 2001

CARACTERIZACION DE LOS CASOS DE TÉTANOS NEONATAL  2000-2001

Accesibilidad al sistema General de Seguridad Social en salud.

Para el año 2000, en cuatro casos la madre estaba afiliada al régimen subsidiado y en un caso al régimen contributivo, es decir que el 50% de los casos estaban afiliados al sistema general de seguridad social en salud, no obstante ninguna de las madres recibió control prenatal, ni vacunación y en solo un caso el parto fue atendido institucionalmente. Los 5 casos restantes pertenecían al grupo de los llamados vinculados es decir debían ser atendidos en IPS públicas con recursos de subsidio a la oferta sin embargo en ellos el parto fue atendido en la casa.

Lo  anterior demuestra que el estar afiliado al régimen subsidiado no garantiza el acceso a los a servicios de promoción, prevención, ni atención de parto; además evidencia la falta de compromiso de las aseguradoras para cumplir con las actividades regulares de vacunación.

En el año 2001, uno de los tres casos notificados pertenecía al régimen subsidiado a pesar de lo cual no recibió ningún control prenatal, ninguna dosis de vacuna con Td y su parto fue atendido en la casa. A los 8 días de nacido el caso falleció.

Ausencia de Control Prenatal:

En el año 2000 en el  80% de los casos, las madres no tuvieron control prenatal. De cinco madres que estaban afiliadas a los regímenes subsidiado o contributivo en Ibagué, Toluviejo, Maicao, Cimitarra y Granada solo en el caso de Toluviejo una Administradora realizó 2 controles prenatales pero la madre no fue vacunada. Estos casos fueron informados a la Superintendencia Nacional de Salud para su control. Es paradójico que un caso entre los  vinculados registró 4 controles prenatales. En el año 2001 ninguna de los tres madres recibió control prenatal.

Ausencia de vacunación de la madre

En el año 2000 una de las 10 madres había recibido 5 dosis de  Toxoide Tetánico Diftérico, lo cual fue verificado no solo con el carné de vacunación sino en los registros de vacunación institucional de la IPS del municipio. La madre de este caso fue precisamente la que tuvo 4 controles prenatales. Este es uno de los casos en el cual se tienen dudas sobre el diagnóstico de la enfermedad no obstante fue incluido como tal porque el caso fue atendido en un hospital de segundo nivel por un pediatra experto en el manejo de casos que concluyó en Unidad de Análisis que se trataba de TNN. Tres madres tenían una dosis y el resto no tiene antecedentes de vacunación con Td. En el año 2001 en ninguno de los casos, la madre había recibido vacunación con Td.

Edad de la madre y número de  embarazos

La mediana de edad para las madres de los casos en el año 2000 fue de 21 años y el caso correspondía en promedio al tercer embarazo. Para el año 2001, en un caso la madre tenía 19 años y era su primer embarazo, en el segundo la madre tenía 23 años y era su sexto embarazo (madre renuente por religión) y en el tercer caso la madre tenía 40 años y este correspondía a su séptimo embarazo.

Atención del parto domiciliario

En el 2000 el 90% de los partos se hizo en la casa, seis por partera capacitada y tres por un familiar; en un solo caso el parto fue atendido en una IPS pública de primer nivel de atención del municipio de Ibagué. Esta situación que se presentaba con frecuencia en los inicios del plan, fue disminuyendo y ya se  repetía en el país desde hace 2 años. Para el año 2001 todos los partos se atendieron en la casa.

El instrumento con mayor frecuencia de uso para cortar el cordón umbilical en los dos años fue la cuchilla de afeitar que se usa sin esterilizar; además en tres casos se aplicaron sustancias contaminantes al muñón umbilical, uno de estos casos fue el nacido en la Institución de salud.

Características Clínicas

En esta etapa de la eliminación en que la frecuencia de casos es mínima, se hace necesario realizar una revisión clínica exhaustiva de los casos notificados, con el fin de orientar el estudio de los mismos, pues aunque el cuadro clínico de Tétanos neonatal es muy claro, es posible  que personal no entrenado se pueda  confundir con otros eventos del período neonatal.

En el 2000 nueve de los diez casos fueron de sexo masculino y en las fichas se reporta que la edad de inicio de los síntomas fluctuó entre los 3 y 8 días con un promedio de 5 días. Llaman la atención los intervalos entre inicio de síntomas y consulta, entre esta y la hospitalización y entre el inicio y la resolución del cuadro, porque para algunos casos son muy extensos. En los casos en que el cuadro se inició entre el 3 y  el 5 día, el estado final fue la defunción, lo cual es consistente con la literatura en el sentido de que el pronóstico de la enfermedad es peor cuanto más temprano se inicia la infección[1] (Tabla 2). La tasa de letalidad obtenida para los 10 casos fue del 40%.

Tabla 2. Intervalos de días entre el inicio de síntomas y la resolución de los casos, 2000 - 2001

Los signos y o síntomas considerados en la ficha son: reflejo de succión adecuado al nacimiento, trismus (rechazo al seno) por lo cual consulta, rigidez generalizada, risa sardónica, espasmos, opistótonos, llanto excesivo y sepsis umbilical. De acuerdo a la definición durante el 2000 el trismus solo fue presentado por 4 de los 10 casos y al relacionar este signo con los niños que tuvieron reflejo de succión adecuado al nacimiento, tres de estos casos cumplieron las dos condiciones entre los que se encuentran dos de los casos con dudas en el diagnóstico (Ibagué y Chimá aunque en este último la madre tiene antecedentes de 5 dosis de Td).   

En el 50% de los casos se reportó sepsis umbilical. Los casos presentaron entre dos y ocho signos o síntomas pero en ningún caso se registran todos los relacionados en la ficha.  

Entre los diagnósticos diferenciales incluidos en las historias se encontraron: sepsis neonatal, Ictericia neonatal y alteraciones del Parto.  

RECOMENDACIONES

•   Los municipios considerados de alto riesgo deben continuar vacunando al 100% de las MEF con por lo menos dos dosis de Toxoide tetánico diftérico ( Td).
•   Debe fortalecerse la capacitación a las Aseguradoras EPS-ARS en las normas del programa regular de vacunación  para garantizar el cumpliendo de las actividades de vacunación con el fin de evitar las oportunidades perdidas de vacunación y  las muertes evitables por Tétanos Neonatal. 
• Las Direcciones Locales de Salud y las Direcciones Departamentales deben realizar acciones de Inspección, vigilancia y control sobre el cumplimiento de ARS y EPS en actividades de control prenatal, vacunación a gestantes y atención de parto a sus poblaciones afiliadas. 
•   Los Servicios Departamentales de Salud deben coordinar con Fomento y Salud acciones educativas sobre la importancia del control prenatal en la disminución de las oportunidades perdidas en vacunación, como también en la complementación de parteras empíricas para la atención del parto limpio y vacunación con Td, garantizando el seguimiento de las mismas.
• Se deben realizar acciones de Identificación e intervención de nuevas áreas y o poblaciones de riesgo mediante la  aplicación de la estrategia de focalización a las MEF, vacunando  en zonas urbanas y rurales de áreas con verdadero riesgo de presentar casos de TNN con dificultades por acceso de servicios.
• Institucionalizar la dosis de Td aplicada como refuerzo a todas las niñas al cumplir los 10 años de edad para garantizar el cumplimiento del esquema de vacunación con Td. 

Casos de Meningitis

El departamento de Santander reportó durante la presente semana un caso de Meningitis por Hemophilus influenzae, en un niño de 1 mes de nacido procedente de la zona rural en del municipio de Florida Blanca, quien presentó fiebre, abombamiento de fontanela, somnolencia y convulsiones. Las muestras se encuentran en proceso para su confirmación.

De igual forma se reportan probables casos de Meningitis por Meningococo y por Hemophilus influenzae por parte de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, los cuales se encuentran a estudio.

DIRECCIONES DEPARTAMENTALES DE SALUD QUE NO NOTIFICARON ESTA SEMANA:

CAUCA, CHOCO, QUINDIO, SAN ANDRES, GUAVIARE

LA NOTIFICACIÓN ES OBLIGATORIA DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR HASTA LAS 6 P.M. DEL DIA MIERCOLES DE CADA SEMANA