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COLOMBIA: LA ATENCION DE LOS NIÑOS EN LOS SERVICIOS DE SALUD Y EN EL HOGAR. NECESIDAD DE LA IMPLEMENTACION DE LA ESTRATEGIA AIEPI

HECHOS EN VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

Análisis de José Félix Jaulín Plana[1]

Introducción

En el mes de marzo del año 2000 el Ministerio de Salud de Colombia, las Direcciones Departamentales de Salud de Atlántico, Antioquia y Bogotá y la OPS, realizaron 433 encuestas a madres o acompañantes[2] de niños atendidos en los Servicios de Salud del primer nivel de atención. Las encuestas fueron realizadas en ocho municipios de los tres departamentos citados: Medellín, Ciudad Bolívar y Turbo (Antioquia) Barranquilla, Sabanagrande y Sabanalarga (Atlántico) y Rafael Uribe y Suba (Bogotá). La Población de los tres departamentos representa más del 30 % de la del total del país.

Se estimaron un total de 1.368.577 consultas de menores de cinco años en los tres departamentos en al año 1999[3]. Con el universo mencionado, un margen de error de 4,71%, para un nivel de confianza del 95% el tamaño de la muestra es de 433[4].

Los objetivos de la encuesta eran:

1- Conocer aspectos de las prácticas habituales, de los profesionales de los Servicios de Salud del primer nivel, en la atención de los menores de cinco años.

2- Conocer aspectos de conocimiento, actitud y práctica de las madres en el cuidado de los niños en el hogar.

Se utilizó una encuesta estructurada de preguntas cerradas dicotómicas en cascada y abiertas. Se midieron las siguientes variables:

1- Demográficas: edad del niño.

2- Relativas al Servicio de Salud donde se realiza la encuesta: servicio, institución, municipio y departamento donde se efectuó la encuesta.

3- Relativas a la evaluación y clasificación del niño por el profesional de salud: niños que fueron explorados, pesados, evaluados según su esquema de vacunación y su estado de nutrición, evaluados en relación con las cosas que el niño debe hacer para su edad.

4- Relativas al tratamiento del niño por el profesional de salud: motivo de consulta, medicamentos prescritos.

5- Relativas a la comunicación entre los profesionales de los Servicios y las madres: madres a las que se les explica el problema que tiene el niño, madres que fueron aconsejadas en relación con la alimentación del niño, con cómo cuidar al niño de forma adecuada, a las que se les indica cuándo regresar a control.

6- De calidad: satisfacción del usuario

7- Relativas a los conocimientos de las madres para el cuidado de los niños: madres que saben cuando sus niños deben sentarse, caminar y hablar sus primeras sílabas, que saben en qué volumen de agua se preparan las SRO y cuándo llevar al niño con urgencia al Servicio de Salud.

8- Relativas a las actitudes y prácticas de las madres en el cuidado de los niños: madres que alimentan a los niños con lactancia materna exclusiva o lactancia materna con otros alimentos, que ofrecen a los niños más líquidos, dan el pecho más seguido y no disminuyen la alimentación cuando los niños enferman, que castigan a sus hijos, formas de castigo.

Las encuestas se realizaron, a la salida de 34 establecimientos de Salud, entre madres que habían utilizado los distintos servicios, elegidas al azar, indistintamente. Fueron realizadas por personal ajeno a las instituciones: fundamentalmente estudiantes de medicina, vacunadores y promotores de salud, capacitados, en el manejo de la encuesta, en un taller teórico-práctico previo.

Resultados:

El 8% de los niños a cuyas madres se entrevistó tenían menos de 2 meses, el 24% entre 2 y 6 meses, el 22% entre 7 y 12 meses, el 22% entre 13 y 24 meses, el 24% entre 25 y 60 meses. En consecuencia los menores de 1 año representaron el 54% del total (Gráfico 1).

El 21% de las madres interrogadas utilizaron el servicio de urgencias, el 70% los servicios de consulta externa y un 8%  otros servicios. En lo que se refiere al motivo de consulta, el 61% de los niños eran llevados al Servicio de Salud porque padecían, a juicio de la madre, algún problema o enfermedad y el 35 % llegaba al Servicio para consulta de niños sanos.

1- Aspectos de las prácticas habituales de los profesionales de los Servicios de Salud del primer nivel, en la atención de los menores de cinco años.

Del total de los 433 niños, a cuyas madres se practica la encuesta, 151 salían de consulta de crecimiento y desarrollo (35%). Al decir de las madres, al 13% de estos niños se les advierte algún problema de salud (20). El 7% de las madres (11) no contestan a la pregunta sobre si le dijeron que su hijo presentaba o no algún problema o enfermedad.

Entre el total de las 433 madres entrevistadas, 263 manifestaron haber llegado al Servicio de Salud porque el niño tenía algún problema o enfermedad (61%). El 14% de estas madres (36) señalaron que no se les explicó el problema que tenía el niño y el 5% no sabía o no contestó (Gráfico 2).

Las madres manifestaron que los problemas que los profesionales explicaron que padecían los niños eran (señalamos los 10 más frecuentes):

AIEPI. Encuesta Colombia 2000. Cuadro 1.

De las 263 madres que llegaron porque el niño presentaba algún problema, 192 manifestaron que el profesional prescribió algún medicamento (73%). 57 manifestaron que no se les recetó ningún medicamento (22%) y 14 (5%) no sabían o no contestaron. A los 192 niños tratados con medicamentos se les  prescribió un promedio de 1,89 medicamentos por niño. Si consideramos el total de los 263 niños que llegaron a consulta de morbilidad se prescribió a razón de 1,37 medicamentos por niño.

Del total de madres, 45 señalaron que el problema de salud que el profesional indicó que tenía el niño era Gripa. Las prescripciones de los profesionales fueron: Acetominofén (11) Amoxicilina (7) Salbutamol (7) Ninguna prescripción (6) Acido ascórbico (4) Loratadina (3) Cloruro de Sodio (3) y Ambroxol, Calprocic, Carboximetil, Cefalexina, Cisaprida, Eritromicina, Hiserax, Hidrax, Ibuprofeno, Nistatina, Pulbrom, Rifampicina, Acetilcisteína, Hidrocortisona, Bromexina, Difumbiamina, Cetaben, Crotramiton y Trimetropín-sulfametoxazol (1)

Del total de madres, 16 señalaron que el problema de salud que el profesional indicó que tenía el niño era Diarrea. Las prescripciones de los profesionales fueron: Ninguna prescripción (11) Acetominofén (4) Cisaprida, SRO, Oximetazolina, Salbutamol (diarrea y fiebre), Trimetropín-sulfametoxazol, Cloruro Sódico y Loratadina (1). Las dos deshidrataciones fueron taratadas con Eritromicina más Acetominofén más Cloruro Sódico, la una, y con Trimetropín-sulfametoxazol más Acetominofén más SRO, la otra.

El 11% del total de las madres (48 de las 433) manifestaron que sus hijos no fueron “examinados”, el 2% no sabe o no contesta. El 22% de las madres (97) afirmaron que sus hijos no fueron pesados, el 2% no sabe o no contesta (Gráfico 3).

El 19 % de las madres (81) manifestaron que les advirtieron que su hijo presentaba problemas de peso. De éstas tan sólo 46 madres (57%) aseguraron haber recibido consejos sobre alimentación. El 43%, esto es 35 madres, afirmó que no recibió ninguna recomendación sobre alimentación a pesar de ser advertidas en relación con problemas de peso en los niños (Gráfico 4). Del total de madres entrevistadas, 233 manifestaron no haber recibido ningún consejo sobre alimentación (54%) y 15 (4%) no sabe o no contesta.

Se advierte que los profesionales dan menos recomendaciones de alimentación para los niños mayores de 2 meses y es ahí, precisamente, donde se descubre el mayor número de niños con problemas de peso.

AIEPI. Encuesta Colombia 2000. Cuadro 2

A 232 madres (54%) se les informó que sus niños tenían el esquema de vacunación completo para la edad, a 191 (44%) no les dijeron que el niño tuviera el esquema completo y 10 no saben o no contestan (2%). El 21% de las madres (90) afirmaron que sus niños habían sido vacunados en esta visita al Servicio de Salud o iban a serlo inmediatamente.

El 65% de las madres (283) manifestaron que no se les hizo ninguna pregunta relativa a las cosas que el niño debe hacer para su edad y el 3% no contesta. El 50% de las madres (215) afirmó no haber recibido consejos para cuidar mejor al niño y el 1% no sabe o no contesta. El 27% de las madres (115) dijeron no haber sido advertidas de cuándo debe traer al niño a control y el 2% no sabe o no contesta.

Sin embargo, el 89% de las madres considera la atención como buena, el 8% regular y sólo el 1% la considera mala. Al medir la misma variable con otra pregunta encontramos que el 92 % de las madres se sienten satisfechas con la atención dada a los niños y el 7% no están satisfechas.

2- Aspectos de conocimiento, actitud y práctica de las madres en el cuidado de los niños en el hogar.

El 68% de las madres considera que un niño debe sentarse entre los 6 y los 8 meses, el 23% piensa que los niños se sientan entre los 3 y 5 meses y el 6% cree que debe hacerlo entre los 9 y los 12 meses. El 72% de las madres creen que un niño debe caminar entre los 10 y los 12 meses, el 17% piensa que debe hacerlo entre los 7 y los 9 meses y el 9% considera que después del año. El 43% de las madres creen que un niño debe pronunciar sus primeras sílabas entre los 6 y los 8 meses, el 31% opina que después de los 8 meses y el 21% entre los 3 y los 5 meses.

El 78% de las madres saben en qué volumen de agua se prepara las SRO (un litro). Al interrogar a las madres para que “mencione los casos en los cuales usted considera que un niño enfermo debe ser llevado urgentemente a una institución de salud”, en el 84% de los casos contestaron que por Fiebre, el 70% de los casos mencionaron Diarrea y casi la mitad se refirió al Vómito (Gráfico 5).

El 35% de las madres (151) manifestó que, en la semana anterior, alguno de sus niños había padecido de tos o resfriado. El 75% de estas madres administraron a sus niños algún medicamento. De estas el 42% utilizó Acetominofén, el 24% recurrió al uso de antitusivos, mucolíticos o vasoconstrictores, el 11% utilizó antibióticos y el 9% usó Salbutamol. El 48% administró más líquidos y el 26% puso al niño al pecho más seguido. El 17% disminuyó la alimentación durante la enfermedad.

El 23% de las madres (100) manifestó que, en la semana anterior, alguno de sus niños había padecido de fiebre. El 79% de estas madres administraron a sus niños algún medicamento. El 84 % de las anteriores usaron Acetominofén. El 58% administró más líquidos y el 33% puso al niño al pecho más seguido. El 17% disminuyó la alimentación durante la enfermedad.

El 14% de las madres (61) manifestó que, en la semana anterior, alguno de sus niños había padecido de diarrea. El 75% de estas madres (46) administraron a sus niños alguna solución hidratante, el 41% de éstas (19) utilizan SRO. Otro 41% de las madres (19) utilizaron fármacos antibióticos, antifúngicos, antiparasitarios, antiácidos o incluso purgantes. El 51% administró más líquidos de lo habitual y el 41% dio el pecho más seguido. El 34% disminuyó la alimentación (Gráfico 6 y 7).

Se interrogó a 93 madres sobre el uso de la lactancia materna en la alimentación de los niños. El 89% dice utilizar la lactancia materna y el 11% manifiesta no utilizarla. De las que utilizan la lactancia el 45 % dice alimentar a sus hijos con lactancia materna exclusiva y el 55% con lactancia materna y otros alimentos (Gráfico 8).

El 39% de las madres reconoce que castiga a sus hijos de alguna manera. El 60 dice no castigarlos y el 1% no responde a la pregunta. Un 43% de las madres que castigan a sus niños aseguró que lo hacen por desobediencia o inquietud de los mismos. En cuánto al método para castigar apenas el 22% reconoce utilizar castigos físicos (palmadas, nalgadas…) y un 2% manifiesta utilizar la correa. El 5% no supo o no quiso especificar el método.

Conclusiones:

1- En nuestro medio, aproximadamente en el 60% de los casos, la madre lleva a  un niño menor de cinco años a la consulta externa de morbilidad, del primer nivel de atención, por enfermedades o problemas de salud que integra la estrategia AIEPI.

2- La consulta de menores de 2 meses significa el 8% y la de menores de un año el 54% del total de consultas de menores de cinco años.

3- Muchos niños que llegan a los servicios de salud no son explorados, evaluados en su estado de nutrición, de vacunación o de desarrollo, lo que genera una pérdida de oportunidades sistemática para la prevención de las enfermedades más frecuentes en la infancia y para la promoción de la salud.

4- En relación con el uso racional de medicamentos por los médicos del primer nivel, no podemos inferir conclusiones tajantes de este estudio, ya que no disponemos de los diagnósticos de las consultas sino, tan sólo, del diagnóstico que la madre refiere que el médico le contó. Sin embargo la forma en que se prescribieron medicamentos cuando a la madre se le informó que su hijo padecía de “Gripa”, por ejemplo, hace sospechar un frecuente uso irracional de medicamentos en IRA. En el 13% de los casos no se prescribió medicamentos, en el 24% se prescribió Acetominofén y en el 63% se prescribió otros remedios.

5- Un buen número de madres salen de los servicios de salud sin que hallan recibido consejos sobre alimentación (54%), aún cuando a los niños se les advierta problemas de peso (43%). Muchas madres no reciben ningún consejo sobre cómo cuidar mejor a sus niños (50%) ni instrucciones precisas de cuándo volver a control (27%). A menudo a las madres no se les explica el problema que padece el niño (14%). Lo anterior traduce obvios problemas de comunicación entre los profesionales de salud y las madres que afectan negativamente la atención adecuada y oportuna de los niños.

6- A pesar de lo anterior la mayoría de las madres manifiestan satisfacción por la atención recibida. Entendemos, de acuerdo con otros investigadores, que la opinión se sesga de forma importante cuando las encuestas se realizan al pié de los servicios, como en este caso. Lo ideal es hacerlas en los domicilios, dos semanas después de la atención.

7- Las madres tienen conocimientos, que podríamos calificar de aceptables, con relación al manejo de SRO y sobre las actividades que deben desarrollar los niños en las distintas edades. Sobre los signos de peligro que obligan a remitir a un niño con urgencia al servicio de salud, si bien las madres no identifican claramente estos signos conocen, al menos, o intuyen sus causas más frecuentes (fiebre, diarrea, vómito, accidente).

8- Alrededor de la mitad de las madres administran, cuando el niño está enfermo, más líquidos de lo habitual. Son pocas las madres, sin embargo, que dan el pecho más seguido, sobre todo en caso de tos o fiebre (26 y 33%). Y son demasiadas las madres que, todavía, disminuyen la alimentación cuando el niño enferma, sobre todo en caso de diarrea (34%). Estas prácticas inadecuadas multiplican el riesgo de desnutrición y agravan el estado de salud de los niños.

9- Las madres utilizan con mucha frecuencia, en el 75% de los casos aproximadamente, distintos medicamentos para el cuidado del niño enfermo con resfriado o tos, fiebre o diarrea. El uso de soluciones hidratantes en caso de diarrea está bastante extendido, sin embargo sigue siendo frecuente el uso de remedios inadecuados en caso de tos o resfriado y diarrea.

10-  En relación con encuestas anteriores[6] se aprecia un mayor uso de la lactancia materna (89%) y de la lactancia materna exclusiva (40%) estando, aún, los porcentajes lejos de los óptimos (100% en ambos casos).

11-  Se reconoce que el 22% de las madres utiliza castigos físicos, el 2% la correa, para corregir a los niños. La causa de castigo más frecuente es la desobediencia o inquietud del niño, a juicio de sus cuidadores.

Las deficiencias en la atención de los menores de cinco años en los Servicios de Salud, que generan una importante pérdida de oportunidades para la prevención, atención adecuada de las enfermedades más frecuentes y para la promoción de la salud y las limitaciones severas de la comunicación entre los profesionales de los Servicios y las madres o responsables del cuidado de los niños, en relación con aspectos fundamentales para su atención, cuidado, para la promoción de medidas específicas que favorezcan su crecimiento y desarrollo adecuados,  resultan, a la luz de esta investigación, suficientemente elocuentes como para considerar prioritaria la implementación de la estrategia AIEPI en nuestro medio.

A lo largo del año 2000 varios Departamentos, Instituciones y Universidades de Colombia han emprendido procesos de implementación de la estrategia que han arrojado sus primeros resultados, afectando positivamente la calidad y eficiencia del funcionamiento de los Servicios de Salud. Pensamos, en consecuencia, que el proceso de implementación de la estrategia AIEPI en Colombia está lo suficientemente maduro para que se avance en la definición de normas y procedimientos administrativos que aseguren el acceso universal a la estrategia AIEPI a todos los niños menores de cinco años del país y, especialmente, a aquellos que se hallan en situaciones de especial vulnerabilidad.

DIRECCIONES DEPARTAMENTALES DE SALUD QUE NO NOTIFICARON ESTA SEMANA:

CHOCO

LA NOTIFICACION ES OBLIGATORIA Y DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR HASTA LAS 6 P.M. DEL DIA MIERCOLES DE CADA SEMANA