FIEBRE AMARILLA EN COLOMBIASemana Epidemiológica No. 27 Julio 1 al 7 de 2001 HECHOS EN VIGILANCIA EN SALUD PUBLICADesde 1934 en Colombia, el país cuenta a través del Instituto Nacional de Salud con la vigilancia de la fiebre amarilla, basado en el diagnóstico histopatológico de las muestras hepáticas tomadas a través del programa nacional de viscerotomía (1) Figura Casos de fiebre amarilla en Colombia 1934-2000
Gracias a esta vigilancia se han determinado las regiones geográficas en las cuales se presenta la enfermedad, que tiene una distribución selvática principalmente en Valle del río Magdalena, Pie de monte oriental de la cordillera oriental, hoya del río Catatumbo, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta, márgenes del río Guaviare, Uraba, Vichada, Guainia, Norte de Antioquia y Amazonas. En Colombia no existe fiebre amarilla urbana, el ultimo brote se se presento en El Socorro en 1929.
Desde 1991 en Colombia se han confirmado en el Instituto Nacional de Salud 31 casos de fiebre amarilla selvática con una mediana de presentación de 2 casos por año. De ellos 29 se confirmaron por histopatología post-mortem en el laboratorio de Patología y dos mediante la prueba de ELISA IgM en el laboratorio de Virología. Los departamentos que más casos han presentado en la ultima década son Caqueta (8 casos) Meta (6 casos) y Guaviare (6 casos);los restantes casos se han presentado en los departamentos de Antioquia (3) Vichada (3) Amazonas (2) Putumayo (1) y Vaupes (1) Tabla 1. Areas endémicas de Colombia con casos de fiebre amarilla entre 1991-2000
Fuente:Laboratorio de Patología.–Epidemiología INS De los 5 casos presentados en el año 2000 se estudiaron a profundidad los presentados en el Guaviare; donde además de las acciones de vacunación, busqueda entomologica y educación llevadas a cabo en los cinco casos, se realizo evaluación de las coberturas de vacunación antiamarilica y toma de muestra a los contactos para diagnóstico serológico de dengue y fiebre amarilla Los cinco casos se presentaron en hombres jovenes (33 años promedio) procedentes de zonas no endémicas del país, que consultaron a centros de atención de primer nivel donde la sospecha diagnóstica por parte del personal médico que atendió a los pacientes fue muy baja aunque la sintomatología y la situación epidemiológica del área apuntaba hacia este diagnóstico, perdiéndose oportunidades en el manejo del paciente y la acción con la comunidad. Las coberturas de vacunación informadas fueron en un caso del 55,6% ( 44% - 65%) y en el otro del 39,5% ( 33.3% - 45.72%). Si solamente se tuviera en cuenta aquellas personas que portaban carnet la cobertura disminuiría al 18.6% (IC95% 10%-2%) y 12.5% (IC95% 10%-25%) respectivamente. No se detectaron mediante las pruebas de ELISA ni de aislamiento viral otros casos de fiebre amarilla, sin embargo se encontró circulación activa del serotipo 1 del virus dengue. En el año 2001 hasta el momento se han presentado 4 casos:el primero un hombre de 42 años que inicia síntomas el 19 de enero en la vereda La Unión (Guaviare), sin antecedente de vacunación antiamarílica, que fallece en insuficiencia hepática y renal. La investigación de campo permitió aislar virus dengue 2 en la comunidad de procedencia del paciente, no se encontró presencia del virus de la fiebre amarilla, ni mediante aislamiento viral ni mediante anticuerpos. El segundo caso corresponde a un paciente de nacionalidad peruana que ingresa al hospital de Leticia (Amazonas) el 20 de abril con impresión diagnóstica de síndrome icterohemorragico y fallece 2 días después en falla multisistémica. En la investigación de campo se aplicaron 1507 dosis de vacuna de fiebre amarilla 109 en niños de 1 año igualmente se tomaron 35 muestras de sangre de pacientes que presentaban fiebre acompañada de sintomatología inespecífica (cefalea mialgias, artralgias) o hemorragias. Un paciente de 48 años procedente de Arara fue positivo para IgM fiebre amarilla;no tenia antecedentes de vacunación antiamarílica y estuvo 15 días antes del inicio de síntomas selva adentro en cacería. En visitas previas a este mismo sitio había observado presencia de micos muertos. El 7 de mayo del 2001 presenta sintomatología leve de fiebre, dolor periorbital, mialgias y artralgias que cede en el transcurso de la semana. En la investigación de campo como consecuencia de esta confirmación se llevó acabo vacunación y búsqueda de sintomáticos febriles para diagnósticos serológico encontrándose 20% IgM positivas para dengue. No se encontraron larvas de los géneros Aedes, Haemagogus, ni Sabethes. En mayo 24 de 2001 se recibe una muestra de un paciente de Puerto Trujillo (Meta) con Impresión diagnóstica de síndrome febril e ictérico que fallece en Villavicencio el 19 de mayo . Puerto Trujillo está ubicado en la zona rural del municipio de Puerto Gaitán, a 8 horas aproximadamente pero el recorrido puede demorar incluso 2 días. Esta zona es selvática y actualmente está siendo objeto de deforestación por personas recién llegadas a la zona. En la investigación de campo se puedo establecer que en esta región no se han realizado jornadas de vacunación, ni de control de vectores desde 1998, debido al conflicto y a antecedentes de retención de profesionales de salud y robo de vehículos y aparatos por parte de los grupos insurgentes. En Puerto Trujillo no funciona ningún puesto o centro de salud, solamente dos droguerías en donde se formulan, atienden y diagnostican pacientes. Se evaluaron en casco urbano de Puerto Trujillo todos los criaderos posibles buscando Aedes aegypti, el cual no se encontró. Se encontraron larvas de Limatus durhami y diferentes especies de Culex sp. Igualmente en una embarcación metálica abandonada de 20 metros de largo por 2 de ancho y 0.5 metros de profundidad, sin vegetación ni árboles alrededor, se identificaron larvas de Anopheles darlingi. En una laguna alimentada por aguas del río Iteviare y aledaña a la casa del caso índice, se encontraron criaderos positivos para larvas de Anopheles darlingi, adultos de Aedes scapularis y adultos de Psorophora sp. La comunidad no refirió haber visto monos muertos. En la investigación de campo se aplicaron 2000 dosis de vacuna antiamarílica. En junio 30 se recibe en el laboratorio de virología del INS una muestra de suero de un paciente masculino de 23 años procedente de Puerto Inirida (Vichada) que presenta cuadro febril icterico con mialgias generalizadas, astenia y adinamia. La muestra es positiva para IgM de fiebre amarilla, se solicita una segunda muestra para confirmar el caso, dado que tiene un antecedente de vacunación contra fiebre amarilla 2 años atrás. Las investigaciones de campo realizadas en estos 9 casos permiten corroborar como la presentación de la fiebre amarilla en nuestro país es la de una forma selvática, donde el hombre no inmune irrumpe en el ciclo selvático de la transmisión. Donde además se pudo establecer una incidencia muy baja de circulación del virus de la fiebre amarilla en la región a pesar de la búsqueda intensiva del virus alrededor de un caso. Sin embargo el riesgo de la urbanización permanece latente, coberturas de vacunación bajas en las zonas urbanas a donde los pacientes consultan (del 10 a 45% de vacunación informada), los altos de índices de infestación por Aedes aegypti en estas mismas áreas (índice aédico mayor del 20%), la multifocalidad de criaderos por vivienda (índice de Breteau entre 42.85-71.43) y la presencia de este vector en zonas muy cercanas a los sitios selváticos donde los casos se infectaron y con una permanente comunicación con las medianas ciudades, hacen que este siga siendo un riesgo real en nuestro país. Las medidas de control a tomar en casos como el nuestro, donde la permanente movilización de personas de áreas “no endémicas” continuará llegando a estas zonas de riesgo debido a la situación sociopolítica del país se enmarcan en los aspectos antes mencionados en la revisión de los casos 1. Educación a los médicos y personal de salud en el diagnóstico clínico y su apoyo por el laboratorio. En esta revisión de casos el diagnóstico de fiebre amarilla no fue reconocido por los médicos tratantes a pesar de ser el primer diagnóstico diferencial de las fiebres con ictericia procedente de la selva, los resultados de laboratorio soportaban este diagnóstico y aun así, los pacientes estuvieron sin toldillo. 2. Capacitación a los médicos y laboratoristas en los métodos de confirmación por el laboratorio. En a actualidad el Instituto Nacional de Salud cuenta no solo con la histopatología e inmuohistoquimica sino con la serología IgM, lo que permite hacer el diagnóstico de pacientes con sintomatología moderada y leve mejorando así la vigilancia de esta patología en el país. 3. Intensificación de la vacunación Las coberturas de vacunación contra fiebre amarilla en estos casos muestran como ésta debe incrementarse rápidamente en la región, haciendo especial énfasis en los menores de 15 años, donde se pueden conseguir el levantamiento de las coberturas por ser una población cautiva, de fácil captura en colegios, escuelas y guarderías. 4. Vacunación universal de niños mayores de un año Consideramos que la recomendación de la IX reunión sobre enfermedades prevenibles por vacunación en la región andina en Santa Cruz Bolivia octubre 1999 sobre la introducción inmediata de la vacunación universal de niños mayores de un año contra la fiebre amarilla en todo el país se hace una medida de salud pública necesaria de implementar. Dicha vacunación debe ser realizada de acuerdo a las especificaciones del ministerio de salud en su plan de focalización y estratificación establecido en 1997, que debe ser retomado para asegurar coberturas vacunales por encima del 80% contra la fiebre amarilla en las áreas endémicas (definiendo como área endémica aquella donde se ha demostrado la circulación del virus en hospederos naturales) y en las localidades mas pobladas con altas infestaciones por Aedes aegypti cercanas a estas áreas endemicas (Por ejemplo:Valledupar, Cúcuta, Bucaramanga, Florencia, Santa Marta) 5. Vacunación a adultos entre 15-45 años en áreas pre-definidas Consideramos que en las áreas donde se originan migraciones como el eje cafetero, Valle, Cauca, Huila, Boyacá se debe vacunar a los hombres entre 15 y 45 años dado el riesgo de desplazamiento a zonas de alto riesgo, igualmente en las localidades mas pobladas cercanas a áreas endémicas con altas infestaciones por Aedes aegypti 6. Búsqueda de otros casos La búsqueda activa de casos, permite como hasta el momento, establecer la presencia de otros virus circulantes causantes de enfermedad febril y verificar la intensidad de la circulación viral 7. Levantamiento entomológico El levantamiento entomológico debe conducir al establecimiento de medidas de control vectorial adecuadas: la fumigación, abatización y el reordenamiento del medio como respuesta a la identificación de criaderos de Aedes aegypti y la búsqueda de otros vectores tanto selváticos como peri-urbanos i.e., Aedes albopictus que ya se encuentra en nuestro país y es un excelente conector entre el ciclo selvático y urbano de la fiebre amarilla son elementos esenciales y urgentes ante un caso de fiebre amarilla 8. Vigilancia centinela La vigilancia centinela de enfermedades febril ictérica permite establecer de una manera permanente y sistemática la circulación del virus de la fiebre amarilla. Es necesario implementar sitios de vigilancia centinela en los departamentos con mayor numero de casos del país. DIRECCIONES DEPARTAMENTALES DE SALUD QUE NO NOTIFICARON ESTA SEMANA :GUAVIARE, ANTIOQUIA, CAUCA Y CHOCO LA NOTIFICACIÓN ES OBLIGATORIA DEBE REALIZARSE A MAS TARDAR HASTA LAS 6 P.M. DEL DIA MIERCOLES DE CADA SEMANA |
