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LOS  BANCOS DE SANGRE EN LA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA SANGRE

Semana Epidemiológica No.51             Diciembre 16 al 22 de 2001

HECHOS EN VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA

La transfusión sanguínea, se ha mantenido como una importante alternativa terapéutica, sin embargo esta ha demostrado ser un excelente medio para difundir o transmitir un gran número de infecciones. Las infecciones transmisibles por transfusión (ITT) son aquellas que pueden comunicarse a otras personas a través de donaciones de sangre o de hemoderivados, incluyéndose el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis B y C, Chagas, sífilis, y malaria, entre otras.

En la disminución del riesgo de adquirir una infección por la vía transfusional y asegurar la calidad de la sangre y de los hemocomponentes que se van a transfundir, intervienen en conjunto diversos factores.   En primer lugar, la concientización de la comunidad para la donación voluntaria y gratuita de la sangre, la cual se lora mediante recomendaciones relativas a la educación, información previa a la donación, escrita u oral, que los bancos de sangre facilitan a los donantes potenciales de manera individual o en grupos antes de la donación, abarca entre otros asuntos; la necesidad de donaciones de sangre regulares y seguras los procedimientos para garantizar la confidencialidad en el manejo de la información y los lugares a que puede acudir un donante potencial si necesita una prueba de diagnóstico de ITT. La información posterior a la donación incluye consejos para evitar el contagio futuro del VIH y las demás ITT´s, llevar una vida sana y convertirse en donante frecuente o repetitivo de sangre, así mismo los bancos de sangre deben dar orientación para la remisión a otros servicios de atención en caso de que el donante así lo requiera.

Posteriormente, otras medidas como el tamizaje clínico mediante una adecuada selección del donante y de entrevistas bien elaboradas, el tamizaje serológico, la realización de las pruebas inmunohematologicas y el uso racional de la sangre y hemoderivados, contribuyen de sobre manera a disminuir tal riesgo y a elevar la calidad final de los bancos de sangre y servicios de hemoterapia.

Sin embargo, aunque las pruebas de tamizaje para marcadores de infecciones susceptibles de ser transmitidas por transfusión cumplen una función muy importante en la selección de la unidad de sangre optima para transfundir, como en el manejo posterior de ese donante de riesgo o doblemente reactivo al tamizaje, es de recordar que existe una demora inevitable antes de que un ensayo, se haga positivo o reactivo luego de la infección, en este periodo más conocido como periodo de ventana, los microorganismo (virus u otros agentes) pueden estar presentes y si el individuo dona sangre en esta fase, la sangre o los componentes pueden ser infecciosos.

Por tanto, los bancos de sangre, con el fin de disminuir o evitar la transmisión y diseminación de estas enfermedades infecciosas a través de la transfusión de productos sanguíneos y la selección de donantes adecuados, deben cumplir al menos dos objetivos fundamentales.

El primero es obtener un producto terapéutico de la mayor calidad y seguridad, el segundo es servir de unidad de vigilancia epidemiológica, permitiendo la vigilancia del riesgo de transmisión de estas infecciones por la vía transfusional y permitir incorporar al sistema de atención y salud pública, aquellos donantes de riesgo identificados durante el proceso de selección.

En este mismo sentido, de disminuir el riesgo de trasmitir una infección por la vía transfusional, vale recordar que en cualquier etapa del trabajo los errores pueden traducirse en la liberación de unidades de sangre contaminadas que en caso de transfundirse podría tener consecuencias funestas para el receptor con la transmisión de enfermedades por esta vía; es así como los bancos de sangre, pueden monitorear y reducir la frecuencia de errores mediante un sistema de garantía de calidad, que incluya la buena práctica en banco de sangre y medidas de control internas, que permitan evitar equivocaciones por procedimientos poco adecuados, por escasa organización de los documentos o registros y por otras causas como reactivos y equipos defectuosos.

Finalmente, otras medidas como la existencia de normas gubernamentales que indiquen cuales son las pruebas que han de ser realizadas en el tamizaje serológico facilita los procedimientos de implementación, de control y vigilancia de la calidad en los bancos de sangre.

SITUACIÓN EN COLOMBIA

El Instituto Nacional de Salud, a través de la Coordinación Nacional de Bancos de Sangre,  desde 1993, ha dedicado sus esfuerzos a la vigilancia permanente de estos procesos o factores mencionados, con el fin de establecer el comportamiento de las patologías vigiladas en el banco de sangre, fortalecer acciones encaminadas a la reducción de transmisión de enfermedades por la vía transfusional y garantizar la calidad de la sangre y hemoderivados.  Esta vigilancia de la cobertura serológica o tamizaje  como se mencionó anteriormente, es una de las principales herramientas, en salud pública para la disminución de enfermedades por vía transfusional.

Esta vigilancia nos ha mostrado como, el desarrollo de la red nacional de bancos de sangre con base en 95% de los bancos dentro de los hospitales que colectan el (80%) de la sangre, ha llevado a que la donación de sangre se convierta en obligatoria por reposición o mal llamada intrafamiliar, haciendo que estas personas donen, en su mayoría solamente una vez.

Este sistema de captación de sangre, además de desestimular la donación repetitiva altruista, no permite que los hospitales desarrollen programas estructurados de fomento y promoción de la donación y que finalmente la disponibilidad de unidades de sangre que se observa en el país, de 11 unidades de sangre por cada 1000  habitantes, sea muy baja, comparada con 40 a 50 por cada mil en países desarrollados obtenidas en un 80% de donantes repetitivos.

Esta sangre captada de población general y no de población repetitiva y seleccionada, proviene de individuos con un numero mayor de factores riesgos para la presencia de infecciones que pueden ser transmitidas por la sangre, como lo demuestran los elevados hallazgos de porcentajes de serorreactividad de estas infecciones, llevando finalmente a un  aumento del  riesgo de transmisión de estas infecciones por la vía transfusional.

De otro lado, la vigilancia de las seroprevalencias de estas infecciones en la población de donantes de sangre, es un importante apoyo a la salud pública, ya que puede indicar la tendencia de estas enfermedades en la población general, además de brindar información sobre posibles riesgos de transmisión de estas infecciones por vía transfusional. Es así, como se ha encontrada para nuestro país, que la seroprevalencia estimada en donantes, es de aproximadamente 3 por cada mil para marcadores como VIH y  entre 8 y 10 unidades de cada 1000 para de los demás. Estas prevalencias distan de las observadas en otros países con mejores mecanismos de selección de donantes y procesamiento de los productos sanguíneos como Inglaterra y Estados Unidos.(3).

Gráfica 1. Porcentaje de Seroprevalencia de  marcadores de enfermedades infecciosas en donantes de sangre.  Colombia.   1993 - 1999

En los últimos 8 años aproximadamente 117.272 individuos han sido reportados como doblemente serorreactivos para los diferentes marcadores serológicos en bancos de sangre, los cuales no han tenido seguimiento adecuado, correspondiendo el mayor número de estas reactividades a Sífilis, T.cruzi y hepatitis C. (Gráfica 1).

Al analizar el comportamiento promedio de cada marcador para el periodo de 1994 a 2000, encontramos que en los departamentos de Bolívar (0.74%), Magdalena (0,59%), Quindio (0.44%), Norte de Santander (0.31%) y Cundinamarca (0.31%) se presentaron valores superiores al 0.29% reportado como promedio para anti-VIH1/2. Para antígeno de superficie de hepatitis B los valores superiores a 0,71% de reactividad promedio, fueron para Norte de Santander (2,0%), Cesar (1,8%), Arauca (1,4%) y Santander con (1%).

En cuanto a anticuerpos anti-Treponema pallidum se observo que presentaron una reactividad superior a 1.33% como promedio nacional en los departamentos de Caqueta (3.11%), Tolima (2,3%), Arauca (2,1%) y Norte de Santander (1.89%).

En lo referente a anti-T.cruzi los porcentajes más altos correspondieron a los departamentos tradicionalmente endémicos de la enfermedad las cuales reportaron valores superiores a 1.18% como promedio nacional observado y correspondieron a Casanare (9.58%), Guaviare (3,3%), Cesar (1.8%) y Santander (1.7%) (Mapa 1).

En estos departamentos consistentemente durante el periodo observado de 7 años, se ha presentado valores de serorreactivdad elevados para los marcadores serológicos indicados, lo cual podría sugerir una selección poco adecuada de los donantes de sangre y/o una práctica inadecuada de laboratorio incluyendo el control de la calidad de las pruebas de tamizaje. 

Se ha estimado además, el número estimado de individuos que podrían ser infectados por no ser tamizadas el total de unidades de sangre obtenidas en los bancos de sangre del país, teniendo en cuenta el porcentaje de infectividad que reporta la literatura VIH 90%, HBsAg  75%,HVC 75% y T. cruzi 20%, podría ser de unos 5000 receptores de sangre (Tabla1).

Tabla 1. Número estimado de individuos infectados por no ser tamizadas el total de unidades de sangre obtenidas en los bancos de sangre del país.

Debe tenerse en cuenta sin embargo, que estos resultados son solo un estimativo ya que no se tuvieron en cuenta los valores predictivos de las pruebas y tampoco se consideró que una unidad  de sangre infectada al fraccionarse podría ser transfundida a más de un individuo o simplemente no ser  transfundida.

Este número estimado de casos transmitidos por transfusión sanguínea a descendido notablemente  a medida que el tamizaje de sangre se aproxima al 100% de las unidades de sangre recolectadas, de tal forma que la posibilidad de administrar una unidad de sangre sin que previamente haya sido analizada para las pruebas recomendadas en este momento, se va haciendo mínima.

De igual manera, la vigilancia ha permitido observar que la práctica liberal de las transfusiones, con poco criterio y conocimiento del riesgo es la modalidad prevalente en nuestra región, con la falsa creencia de que las complicaciones transfusionales son siempre errores y responsabilidades del banco de sangre y que las pruebas de tamizaje para identificar infecciones transmisibles por transfusión son infalibles. Las pruebas para anticuerpos específicos de ciertas infecciones son determinaciones que ayudan a eliminar buena parte de la sangre insegura.

Así mismo, los responsables de la práctica transfusional deben cuidadosamente analizar los riesgos y beneficios, frente a terapias alternas y tener en cuenta el consentimiento informado del paciente o su familia; por tanto, el médico tratante debe estar preparado para ilustrar sobre estos aspectos, garantizar una buena decisión favoreciendo al paciente y evitar de esta forma implicaciones legales por negligencia e impericia y mala práctica.

BIBLIOGRAFIA:

1.         Ayala M, Beltrán M, Ching R. Resultado del tamizaje para enfermedades de                   transmisión sanguínea en bancos de sangre de Colombia durante 1995 Boletín             Epidemiológico Instituto Nacional de Salud. IQCB. 1996, 2 (8):62-65.